Сахарный диабет 2 типа: причины, осложнения и лечение

Сахарный диабет 2 типа: причины, осложнения и лечение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) — наиболее распространённая форма диабета. По оценке 10-го издания Атласа диабета Международной диабетической федерации (IDF), в 2021 году диабет был примерно у 537 миллионов взрослых в возрасте 20–79 лет; прогноз на 2045 год составлял 783 миллиона. Эти исторические данные относятся к диабету в целом, а не только к диабету 2 типа. Диабет является ведущей причиной почечной недостаточности, слепоты, развивающейся во взрослом возрасте, и нетравматических ампутаций нижних конечностей, а также одним из основных факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.

В Китае самое большое абсолютное число людей с диабетом среди всех стран: по оценкам, 140 миллионов взрослых с диабетом и ещё 350 миллионов с предиабетом. Масштаб этой эпидемии делает лечение и контроль диабета одним из наиболее неотложных приоритетов здравоохранения в регионе.

Что такое сахарный диабет 2 типа?

Сахарный диабет 2 типа характеризуется хронической гипергликемией — стойким повышением уровня глюкозы в крови, возникающим вследствие двух основных нарушений:

1. Инсулинорезистентность: ткани-мишени (мышцы, печень, жировая ткань) перестают нормально реагировать на инсулин, поэтому поджелудочной железе приходится вырабатывать больше инсулина для достижения того же сахароснижающего эффекта
2. Прогрессирующая недостаточность бета-клеток: вырабатывающие инсулин бета-клетки островков поджелудочной железы истощаются и постепенно утрачивают функцию, переставая компенсировать повышенную потребность в инсулине

В отличие от диабета 1 типа (аутоиммунного заболевания, разрушающего вырабатывающие инсулин бета-клетки, при котором выработка инсулина может быть низкой или отсутствовать), при диабете 2 типа выработка инсулина частично сохраняется, хотя с годами снижается; на развитие заболевания существенно влияют образ жизни и генетические факторы.

Причины и факторы риска

Изменяемые факторы риска

Избыточная масса тела и ожирение — центральное (абдоминальное) ожирение является наиболее значимым изменяемым фактором риска. Висцеральная жировая ткань выделяет жирные кислоты и провоспалительные адипокины, которые способствуют инсулинорезистентности печени и нарушают функцию бета-клеток. Каждое увеличение ИМТ на 1 кг/м² повышает риск СД2 примерно на 9%.

Недостаточная физическая активность — на скелетные мышцы приходится примерно 80% поглощения глюкозы после еды; недостаток активности нарушает транспорт глюкозы в мышцы независимо от массы тела.

Питание — высокое потребление рафинированных углеводов, сахаросодержащих напитков, переработанного мяса и насыщенных жиров повышает риск; средиземноморская диета и диета DASH оказывают защитное действие.

Предиабет — нарушение гликемии натощак (6,1–6,9 ммоль/л) или нарушение толерантности к глюкозе (уровень глюкозы через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой 7,8–11,0 ммоль/л); без вмешательства у 25–50% людей с предиабетом в течение 5 лет развивается СД2.

Гестационный диабет — диабет во время беременности существенно повышает последующий риск СД2.

Неизменяемые факторы риска

• Возраст (риск резко возрастает после 45 лет)
• Семейный анамнез (наличие СД2 у родственника первой степени родства: риск выше в 3 раза)
• Этническая принадлежность (выходцы из Южной Азии, Восточной Азии, лица латиноамериканского происхождения, чернокожие выходцы из Африки: более раннее начало заболевания, более высокий риск при меньшем ИМТ)
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
• Гестационный диабет в анамнезе

Симптомы

Сахарный диабет 2 типа часто развивается незаметно: у многих пациентов его выявляют случайно при плановых анализах крови или при возникновении осложнения.

Классические симптомы гипергликемии (возникают при высоком уровне глюкозы — обычно >10–15 ммоль/л):

• Полиурия — чрезмерное мочеотделение (осмотический диурез: глюкоза в моче притягивает воду)
• Полидипсия — чрезмерная жажда (реакция на обезвоживание вследствие полиурии)
• Полифагия — повышенное чувство голода, несмотря на приём пищи
• Необъяснимая потеря массы тела (потеря глюкозы с мочой; голодание клеток, несмотря на высокий уровень глюкозы в крови)
• Утомляемость — клетки не могут эффективно использовать глюкозу без инсулина
• Нечёткость зрения — осмотические изменения хрусталика при высоком уровне глюкозы

Другие распространённые проявления:

• Повторяющиеся инфекции (мочевыводящих путей, кожи, кандидоз) — богатая глюкозой среда способствует росту бактерий и грибков
• Медленно заживающие раны
• Покалывание или онемение в конечностях (ранняя диабетическая нейропатия)
• Эректильная дисфункция

Диагностика

Диабет диагностируют по любому из следующих критериев:

Исследование	Пороговое значение для диабета	Диапазон предиабета
Глюкоза плазмы натощак	≥7,0 ммоль/л	6,1–6,9 ммоль/л
Глюкоза через 2 часа (ПГТТ)	≥11,1 ммоль/л	7,8–11,0 ммоль/л
Глюкоза плазмы при случайном измерении + симптомы	≥11,1 ммоль/л	—
HbA1c	≥48 ммоль/моль (6,5%)	42–47 ммоль/моль (6,0–6,4%)

Единственный результат, выходящий за пределы нормы, у пациента без симптомов требует подтверждения повторным исследованием в другой день. HbA1c отражает средний уровень глюкозы в крови за предшествующие 2–3 месяца и является предпочтительным показателем для мониторинга.

Долгосрочные осложнения

Хроническая гипергликемия повреждает кровеносные сосуды и нервы по всему организму посредством нескольких механизмов: гликирования белков, окислительного стресса, воспаления и активации полиолового пути.

Микрососудистые осложнения (поражение мелких сосудов)

• Диабетическая ретинопатия — наиболее распространённая причина слепоты у взрослых трудоспособного возраста; через 20 лет поражает практически всех пациентов с СД1 и 60–80% пациентов с СД2; необходимо ежегодное обследование глаз
• Диабетическая нефропатия — прогрессирующее поражение почек; у 20–40% пациентов с диабетом развивается хроническая болезнь почек; ведущая причина терминальной стадии болезни почек, требующей диализа
• Диабетическая нейропатия — повреждение периферических нервов; встречается у 50% пациентов с длительно существующим диабетом; вызывает периферическую сенсорную нейропатию (покалывание, онемение, боль в стопах и кистях), автономную нейропатию (эректильную дисфункцию, гастропарез, ортостатическую гипотензию) и стопу Шарко

Макрососудистые осложнения (поражение крупных сосудов)

• Сердечно-сосудистые заболевания — ведущая причина смерти пациентов с диабетом; риск инфаркта миокарда и инсульта выше в 2–4 раза по сравнению с людьми без диабета
• Заболевание периферических артерий — снижение кровоснабжения конечностей; способствует возникновению язв диабетической стопы и повышает риск ампутации

Диабетическая стопа

Периферическая нейропатия (утрата защитной чувствительности) в сочетании с заболеванием периферических артерий (плохое заживление) приводит к развитию диабетической стопы, подверженной незамеченным травмам, образованию язв, инфекциям и остеомиелиту. Ежегодный осмотр стоп обязателен.

Лечение

Изменение образа жизни

Снижение массы тела — может улучшить гликемический контроль и привести к ремиссии у некоторых людей с СД2. В DiRECT включали взрослых с относительно недавно выявленным диабетом 2 типа, не получавших инсулин. В анализе через 1 год, охватывавшем обе группы исследования, ремиссия наблюдалась у 57% участников, потерявших 10–15 кг, и у 86% потерявших не менее 15 кг. Это отдельные наблюдавшиеся подгруппы снижения массы тела, а не гарантированный результат заданного снижения веса. Ремиссию определяли по HbA1c <48 ммоль/моль после как минимум 2 месяцев без сахароснижающих препаратов; это не означает отмену других необходимых лекарств. Даже снижение массы тела на 5–10% значительно улучшает гликемический контроль.

Физическая активность — 150 минут в неделю аэробных нагрузок умеренной интенсивности (быстрая ходьба) снижает HbA1c на 0,5–1% независимо от снижения массы тела. Силовые тренировки дополнительно повышают чувствительность к инсулину.

Изменение питания — выбирайте индивидуальный план питания, которого можно придерживаться длительно; он может включать средиземноморский рацион или рацион с пониженным содержанием углеводов, с меньшим количеством рафинированных углеводов и сахаросодержащих напитков и большим количеством овощей и клетчатки. Диеты с очень низкой калорийностью требуют клинически обоснованных показаний, программы под наблюдением специалиста и пересмотра лекарственной терапии, включая сахароснижающее лечение. Они не предназначены для обычного самостоятельного применения или длительного соблюдения.

Сахароснижающие препараты

По мере снижения функции бета-клеток лечение обычно постепенно усиливают.

Метформин — препарат первой линии в большинстве рекомендаций; снижает выработку глюкозы печенью; снижает HbA1c на 1–2%; нейтрален в отношении массы тела или способствует её умеренному снижению; доказательная база за более чем 60 лет; недорогой; основа лекарственной терапии СД2.

Агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид — Ozempic/Wegovy; лираглутид — Victoza/Saxenda; дулаглутид — Trulicity; эксенатид):

• Стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляют секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит
• Снижение HbA1c на 1–2%; значительное снижение массы тела (5–15% при применении семаглутида)
• Доказательства влияния на сердечно-сосудистые исходы относятся к конкретному препарату и исследованной популяции. Пользу, показанную для лираглутида, семаглутида и дулаглутида в исследованиях LEADER, SUSTAIN-6 и REWIND, нельзя автоматически переносить на каждый агонист рецепторов ГПП-1, включая эксенатид.
• Доступны в виде еженедельной подкожной инъекции (семаглутид) или шприц-ручек для ежедневного/еженедельного применения
• При сердечно-сосудистых заболеваниях или ожирении лечение подбирают индивидуально; следует выбирать препарат с доказанной пользой при соответствующем состоянии, не предполагая, что все лекарства этой группы имеют одинаковую доказательную базу.

Ингибиторы SGLT-2 (эмпаглифлозин — Jardiance; дапаглифлозин — Forxiga; канаглифлозин — Invokana):

• Блокируют обратное всасывание глюкозы в почках, вызывая глюкозурию (потерю глюкозы с мочой)
• Снижение HbA1c на 0,7–1%; снижение массы тела на 2–3 кг; снижение артериального давления
• Значимый эффект в профилактике сердечной недостаточности и защите почек (исследования EMPA-REG, DECLARE, CREDENCE)
• Предпочтительны для пациентов с сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек

Ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин — Januvia; саксаглиптин; вилдаглиптин):

• Продлевают действие эндогенного ГПП-1; действуют глюкозозависимо; нейтральны в отношении массы тела
• Снижение HbA1c на 0,5–1%; хорошо переносятся; удобные таблетки для приёма внутрь

Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глипизид):

• Стимулируют секрецию инсулина независимо от уровня глюкозы; риск гипогликемии и увеличения массы тела
• Недорогие; по-прежнему широко применяются, но уступают место более новым препаратам

Тиазолидиндионы (пиоглитазон):

• Повышают чувствительность к инсулину; длительно сохраняющийся эффект; увеличение массы тела и задержка жидкости ограничивают применение

Инсулинотерапия:

• Инсулин может потребоваться, когда другое лечение не позволяет достичь индивидуальных целей гликемического контроля либо когда его применение целесообразно из-за симптомов или выраженной гипергликемии. Врач выбирает схему лечения и план мониторинга.
• Базальный инсулин (например, гларгин, детемир или деглудек) помогает контролировать уровень глюкозы натощак. Частота введения зависит от препарата и индивидуального назначения; детемир может вводиться 1 или 2 раза в день. Следуйте инструкции к назначенному препарату, не предполагая, что любой базальный инсулин вводится 1 раз в день.
• Готовые смеси инсулина — инъекции 2 раза в день; удобны, но менее гибки в применении
• Базис-болюсная схема сочетает фоновый инсулин и инсулин для приёма пищи и может подходить некоторым людям. Выраженная гипергликемия требует оперативной клинической оценки, но не означает, что каждому необходима именно эта схема многократных инъекций; выбор зависит от тяжести состояния, симптомов, другого лечения и индивидуальных обстоятельств.

Целевой уровень HbA1c

Группа пациентов	Целевой уровень HbA1c
Большинство взрослых с СД2	<53 ммоль/моль (7%)
Молодые, в хорошей физической форме, без осложнений	<48 ммоль/моль (6,5%)
Пожилые, ослабленные, с риском гипогликемии	<58–64 ммоль/моль (7,5–8%)
Установленное сердечно-сосудистое заболевание	<53 ммоль/моль; применять ГПП-1 или SGLT-2
Хроническая болезнь почек	Индивидуальный целевой уровень HbA1c и мониторинг; при соответствии критериям назначения может быть целесообразен ингибитор SGLT-2 с доказанной пользой для почек или сердечно-сосудистой системы. Конкретный препарат зависит от функции почек, противопоказаний и индивидуального плана лечения.

Снижение сердечно-сосудистого и почечного риска

Одного гликемического контроля недостаточно: большинство смертей, связанных с диабетом, обусловлено сердечно-сосудистыми причинами:

• Терапия статинами — показания, интенсивность лечения и целевые значения холестерина ЛПНП зависят от возраста, общего сердечно-сосудистого риска и наличия установленного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания. Лечащий врач должен применять актуальные рекомендации для соответствующей категории риска, учитывать переносимость и повторно оценивать ответ на лечение; единое целевое значение ЛПНП не подходит всем людям с диабетом.
• Антигипертензивная терапия — индивидуальное целевое артериальное давление, обычно <130/80 мм рт. ст., если его можно безопасно достичь; выбор препарата зависит от альбуминурии, функции почек, сердечно-сосудистых заболеваний, наличия беременности и переносимости. Ингибитор АПФ или БРА не получает автоматического предпочтения только из-за наличия диабета
• Аспирин — в низкой дозе для вторичной профилактики у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием
• Отказ от курения — прекращение курения помогает снизить сердечно-сосудистый риск; обратитесь к лечащей команде за поддержкой в отказе от курения

Бариатрическая / метаболическая хирургия

Метаболическая операция, например желудочное шунтирование или продольная резекция желудка, может улучшить контроль глюкозы и привести к ремиссии у некоторых людей с диабетом 2 типа и ожирением. Для определения показаний требуется оценка специалиста в соответствии с действующими применимыми рекомендациями с учётом предшествующего лечения, операционных рисков и потребности в длительном наблюдении. Частота и продолжительность ремиссии различаются, а диабет может возникнуть вновь. Варианты лечения следует сравнивать индивидуально, не представляя операцию как метод, безусловно превосходящий все лекарства. Механизмы действия включают снижение массы тела, изменения кишечных гормонов и изменения передачи сигналов с участием желчных кислот.

Помощь при диабете в Китае

Диабетологические и эндокринологические центры Китая предлагают:

• Обследование и последующее наблюдение: уточните у лечащей команды, какие исследования глюкозы, проверки состояния почек и сердечно-сосудистой системы и обследования на осложнения подходят в конкретном случае.
• Команда и мониторинг: уточните, какие специалисты участвуют в лечении и какая поддержка в обучении предусмотрена, а также подходит ли предлагаемый монитор непрерывного контроля глюкозы, доступен ли он и обеспечивается ли его поддержка во время вашего визита.
• Метаболическая хирургия: специалист должен оценить целесообразность операции, определить предлагаемую процедуру, индивидуальные риски и последующее наблюдение; не делайте выводов о результатах на основании местоположения центра или непроверенного сравнения с другими центрами.
• Лекарства: уточните в больнице конкретный препарат, местные показания к его применению, его пригодность для вас и наличие на текущий момент; не предполагайте, что доступны все базальные инсулины или препарат местного производства.
• Стоимость и языковая поддержка: получите актуальную письменную смету больницы и уточните язык консультаций, оформления согласия, заключений и последующего наблюдения, включая то, что входит в отдельную координационную поддержку. Ни экономия по сравнению с другой страной в целом, ни полностью англоязычное клиническое сопровождение не гарантируются.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу диабета, пересмотр лекарственной терапии или консультацию по метаболической хирургии.

---

Медицинская информация основана на справочниках MSD и международных рекомендациях по диабету (Стандарты медицинской помощи ADA 2025). Доказательные данные проверены в 2025 году.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Только единица измерения артериального давления и оговорка о безопасности, формулировка об отказе от курения и уточнение о лекарственной терапии при определении ремиссии были сверены с рекомендациями ADA по сердечно-сосудистым заболеваниям и международным консенсусом по ремиссии. Числовые данные о результатах исследования в других частях абзаца в рамках этого целевого обновления повторно не оценивались. Это не медицинская проверка всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, исходная дата публикации сохраняется.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Только популяция и дата, к которым относятся исторические оценки IDF по диабету, зависимость частоты введения базального инсулина от препарата и необходимость актуального лечения нарушений липидного обмена с учётом категории риска были сверены с пояснительной информацией IDF, инструкцией по применению инсулина детемир в США и кратким изложением рекомендаций AHA по дислипидемии 2026 года. Исторические данные не являются новой оценкой распространённости. Инструкцию к препарату и индивидуальные решения о лечении необходимо уточнять у назначающей лечение команды. Это не медицинская проверка всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, исходная дата публикации сохраняется.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Только необходимость индивидуальных целевых значений глюкозы и выбора лекарств в строке о ХБП, а также формулировки о показаниях, ремиссии и сравнении методов лечения в абзаце о метаболической хирургии были сверены с рекомендациями KDIGO по диабету и ХБП, информацией NIDDK о хирургии и отчётом об исследовании ARMMS-T2D. Эти источники не устанавливают единый метод лечения или гарантированную ремиссию для каждого пациента. Это не медицинская проверка всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, исходная дата публикации сохраняется.

Ограниченная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Приведённые выше утверждения о сердечно-сосудистых эффектах конкретных препаратов и выборе инсулина были сверены с указанными ниже источниками. Эта ограниченная корректировка не является медицинской проверкой всей статьи.

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12690185/

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Формулировка о популяции в кратком описании, необходимость наблюдения специалиста и пересмотра лекарственной терапии при диетах с очень низкой калорийностью, а также утверждения об услугах конкретных учреждений были сверены с информацией об исторических оценках IDF, информацией NIDDK о диабете 2 типа и рекомендациями NICE по питанию. Исторические данные о диабете всех типов не являются новой оценкой распространённости исключительно диабета 2 типа. Фактический ассортимент препаратов в больницах, цены и языковые условия требуют подтверждения. Это не медицинская проверка всей статьи; она не подтверждает каждый сохранённый показатель исследований или статистику риска, исходная дата публикации сохраняется.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Проверены только сравнение бета-клеток при диабете 1 типа, а также популяция DiRECT, определение ремиссии и отдельные подгруппы по снижению массы тела — по информации NIDDK и оригинальному отчёту исследования DiRECT. Результаты этих подгрупп не являются индивидуальными прогнозами или указанием отменять назначенные лекарства. Это не медицинская проверка всей статьи; другие сохранённые статистические данные и утверждения о лечении не проверялись. Исходная дата публикации сохранена.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Проверен только выбор препаратов для контроля артериального давления — по первичному источнику. Это не медицинская проверка всей статьи и не подтверждение доступности в местных больницах. Исходная дата публикации сохранена.