Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз и узлы щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз и узлы щитовидной железы

Щитовидная железа — орган в форме бабочки, охватывающий переднюю поверхность трахеи (дыхательного горла) в области шеи, — вырабатывает тиреоидные гормоны (T3 и T4), которые регулируют обмен веществ в каждой клетке организма. Заболевания щитовидной железы относятся к наиболее распространённым эндокринным нарушениям в мире и, по оценкам, затрагивают 1 из 10 взрослых; у женщин они встречаются примерно в 5–8 раз чаще, чем у мужчин.

Заболевания щитовидной железы охватывают целый спектр нарушений: снижение функции (гипотиреоз), повышение функции (гипертиреоз), структурные изменения (узлы, зоб) и злокачественные опухоли (рак щитовидной железы). Многие заболевания щитовидной железы поддаются эффективному лечению, однако варианты лечения и прогноз зависят от диагноза; агрессивные формы рака щитовидной железы могут трудно поддаваться лечению.

Как работает щитовидная железа

Система регуляции тиреоидных гормонов действует по механизму обратной связи:

1. Гипоталамус выделяет тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ)
2. ТРГ стимулирует гипофиз к выделению тиреотропного гормона (ТТГ)
3. ТТГ стимулирует щитовидную железу к выработке тироксина (T4) и трийодтиронина (T3)
4. Повышение уровней T3/T4 по механизму обратной связи подавляет выделение ТРГ и ТТГ

Определение ТТГ — важное первичное исследование при подозрении на первичное нарушение функции щитовидной железы. Повышенный ТТГ может указывать на первичный гипотиреоз, а подавленный ТТГ — на гипертиреоз. Результаты необходимо интерпретировать с учётом свободного T4 (и T3 при наличии показаний), симптомов и клинической ситуации. Заболевания гипофиза или гипоталамуса могут вызывать гипотиреоз с низким или неадекватно нормальным уровнем ТТГ.

Тиреоидные гормоны регулируют:

• Основной обмен и теплопродукцию
• Частоту сердечных сокращений и сердечный выброс
• Моторику желудочно-кишечного тракта
• Развитие головного мозга (критически важны во внутриутробном периоде и младенчестве)
• Обновление костной ткани
• Репродуктивную функцию и фертильность
• Обмен липидов (дефицит T4 повышает уровень холестерина ЛПНП)

Гипотиреоз — сниженная функция щитовидной железы

Что такое гипотиреоз?

Гипотиреоз возникает, когда щитовидная железа вырабатывает недостаточно тиреоидных гормонов, что приводит к замедлению обмена веществ. Гипотиреоз чаще встречается у женщин и пожилых людей; для оценки распространённости необходимо определить исследуемую популяцию и диагностические критерии.

Причины

Тиреоидит Хашимото (аутоиммунный тиреоидит) — безусловно, самая частая причина гипотиреоза в странах с достаточным потреблением йода. Иммунная система вырабатывает антитела (к тиреопероксидазе и тиреоглобулину), которые атакуют и постепенно разрушают ткань щитовидной железы. Обычно железа сначала увеличивается (зоб), а затем атрофируется. Заболевание тесно связано с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарным диабетом 1 типа, целиакией, витилиго, болезнью Аддисона).

Гипотиреоз после лечения радиоактивным йодом или операции — может развиться после радиойодтерапии или хирургического вмешательства на щитовидной железе. Удаление всей железы требует пожизненной заместительной терапии тиреоидными гормонами; после частичного удаления оставшаяся ткань щитовидной железы может по-прежнему вырабатывать достаточное количество гормонов.

Дефицит йода — наиболее частая причина гипотиреоза в мире; редко встречается в развитых странах, где используется йодированная соль.

Лекарственные препараты — амиодарон (препарат для лечения заболеваний сердца, содержащий 37% йода), литий, интерферон-альфа и иммунотерапевтические препараты — ингибиторы контрольных точек — могут вызывать гипотиреоз.

Центральный гипотиреоз — недостаточная выработка ТТГ гипофизом или ТРГ гипоталамусом (встречается редко); уровень ТТГ парадоксально низкий или нормальный, несмотря на низкий уровень тиреоидных гормонов.

Симптомы гипотиреоза

Симптомы развиваются незаметно на протяжении месяцев или лет — пациенты часто связывают их со старением или стрессом:

• Утомляемость и вялость — самая частая жалоба; выраженная, постоянная усталость
• Увеличение массы тела — несмотря на неизменный или сниженный аппетит (из-за снижения интенсивности обмена веществ)
• Непереносимость холода — ощущение холода, когда другим комфортно
• Сухость кожи, сухость и выпадение волос — волосы становятся жёсткими и ломкими; диффузное поредение волос
• Запор — замедление моторики ЖКТ
• Брадикардия — замедленный пульс; может вызывать необычное ощущение сердцебиения (ощущение медленных ударов сердца)
• Депрессия и замедление когнитивных процессов — «туман в голове», ухудшение памяти, трудности с концентрацией; гипотиреоз — важная обратимая причина депрессии
• Мышечная слабость и боли — миопатия; повышение уровня креатинкиназы (КК) в тяжёлых случаях
• Нарушения менструального цикла — обильные менструации (меноррагия); бесплодие
• Повышение холестерина ЛПНП — снижение выведения холестерина; ускоряет развитие атеросклероза
• Микседема — отёчность лица, кистей и ног вследствие отложения гликозаминогликанов в тканях; при надавливании ямка не остаётся

Тяжёлый/нелеченый гипотиреоз:

• Микседематозная кома — угрожающее жизни состояние; нарушение сознания, гипотермия, брадикардия; провоцируется воздействием холода, инфекцией или седативными препаратами у пожилых пациентов с гипотиреозом

Диагностика и лечение гипотиреоза

Диагностика первичного гипотиреоза: ТТГ выше референсного диапазона лаборатории при низком уровне свободного T4. Антитела к тиреопероксидазе подтверждают вероятность аутоиммунной причины при интерпретации с учётом анамнеза, осмотра и исследований функции щитовидной железы; одного положительного результата недостаточно для полноценной диагностической оценки. Субклинический гипотиреоз означает повышение ТТГ выше референсного диапазона при нормальном свободном T4.

Лечение — левотироксин (заместительная терапия T4):

• Синтетический тироксин для приёма внутрь; принимается 1 раз в сутки натощак (за 30–60 минут до завтрака), с интервалом не менее 4 часов от приёма кальция, железа или антацидов, которые ухудшают всасывание
• Дозу корректируют по результатам исследований функции щитовидной железы и симптомам; при первичном гипотиреозе стремятся поддерживать ТТГ в пределах референсного диапазона лаборатории и подбирают целевой уровень индивидуально, избегая избыточного лечения
• После стабилизации ТТГ контролируют каждые 6–12 месяцев
• При стойком гипотиреозе лечение пожизненное
• Комбинированная терапия T4/T3 не является стандартным лечением; сохраняющиеся симптомы требуют повторной клинической оценки и обсуждения со специалистом неопределённой пользы и рисков.

Субклинический гипотиреоз: стойкое повышение ТТГ до 10 мЕд/л или выше может служить основанием для рассмотрения лечения у небеременных взрослых после повторного исследования; при меньшем повышении и наличии симптомов у отдельных пациентов может быть оправдан пробный курс лечения под наблюдением. Имеют значение возраст, антитела к щитовидной железе и индивидуальные риски; сами по себе симптомы или сердечно-сосудистый риск не означают автоматической необходимости лечения. При беременности требуются специальная оценка и пороговые значения для начала лечения, соответствующие беременности.

---

Гипертиреоз — повышенная функция щитовидной железы

Что такое гипертиреоз?

Гипертиреоз возникает, когда щитовидная железа вырабатывает избыток тиреоидных гормонов, ускоряя обмен веществ. Он встречается примерно у 1,2% населения.

Причины

Болезнь Грейвса — наиболее частая причина (80% случаев); аутоиммунное заболевание, при котором антитела класса IgG (TSI — тиреостимулирующие иммуноглобулины) связываются с рецептором ТТГ и активируют его, стимулируя избыточную выработку тиреоидных гормонов. В 25–50% случаев сопровождается офтальмопатией Грейвса (заболеванием глаз): экзофтальмом (выпячиванием глазных яблок), раздражением глаз, двоением в глазах.

Токсический многоузловой зоб (болезнь Пламмера) — множественные автономные узлы щитовидной железы, вырабатывающие тиреоидные гормоны независимо от ТТГ; часто встречается у пожилых пациентов в регионах с дефицитом йода.

Токсическая аденома — одиночный автономный узел («горячий узел»), выделяющий избыток гормонов.

Тиреоидит — деструктивное воспаление может приводить к высвобождению запасённых тиреоидных гормонов, вызывая временный тиреотоксикоз, а не увеличение выработки гормонов. Примеры включают послеродовой тиреоидит, подострый болезненный тиреоидит (де Кервена) и некоторые лекарственно-индуцированные деструктивные формы. В дальнейшем может наступить фаза гипотиреоза, однако течение и восстановление различаются; необходимо наблюдение с контролем функции щитовидной железы.

Симптомы гипертиреоза

• Снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит и увеличение потребления пищи
• Непереносимость жары и повышенная потливость
• Ощущение сердцебиения и учащённый пульс (тахикардия); фибрилляция предсердий у пожилых пациентов
• Тремор кистей (дрожание)
• Тревожность, раздражительность, эмоциональная неустойчивость — нервозность, беспокойство, трудности с концентрацией
• Утомляемость и слабость — слабость проксимальных мышц
• Диарея — усиление моторики ЖКТ
• Нарушения менструального цикла — олигоменорея; бесплодие
• Поредение волос
• Зоб — увеличение щитовидной железы, заметное или определяемое при пальпации шеи
• Офтальмопатия Грейвса (только при болезни Грейвса): выпячивание глазных яблок, ретракция век, периорбитальный отёк, ограничение движений глаз, диплопия — лечение проводит специалист по окулопластике/заболеваниям орбиты
• Тиреотоксический криз — угрожающий жизни криз при гипертиреозе, провоцируемый операцией, инфекцией или радиоактивным йодом; крайне выраженная тахикардия, гипертермия, нарушения сердечного ритма и нарушение сознания

Диагностика

Низкий ТТГ при повышенном свободном T4 и/или свободном T3 указывает на вероятность тиреотоксикоза. Установление причины позволяет отличить избыточную выработку гормонов от их высвобождения при деструктивном тиреоидите; исследование антител к рецептору ТТГ, включая TSI, может помочь подтвердить болезнь Грейвса с учётом клинической ситуации. УЗИ щитовидной железы позволяет оценить размеры зоба и узлы. Сцинтиграфия щитовидной железы (исследование захвата радиоактивного йода), когда она показана, может помочь различить диффузное повышение захвата при болезни Грейвса, низкий захват при деструктивном тиреоидите и очаговое повышение захвата в токсическом узле.

Лечение гипертиреоза

Антитиреоидные препараты (тиреостатики):

• Карбимазол (Великобритания/Европа) или тиамазол (США); пропилтиоурацил (ПТУ — предпочтителен в первом триместре беременности)
• Блокируют синтез тиреоидных гормонов; обычно нормализуют функцию щитовидной железы в течение 4–8 недель
• При болезни Грейвса может быть выбран курс продолжительностью 12–18 месяцев; выбор лечения и последующее наблюдение зависят от причины, вероятности ремиссии и индивидуальных обстоятельств. Антитиреоидные препараты не устраняют высвобождение гормонов при деструктивном тиреоидите.
• Побочные эффекты: сыпь, агранулоцитоз (редкий, но серьёзный — немедленно прекратить приём при повышении температуры/боли в горле; проверить число лейкоцитов)
• Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол) контролируют адренергические симптомы (сердцебиение, тремор) в период ожидания эффекта тиреостатиков

Радиоактивный йод (I-131):

• Приём дозы радиоактивного йода внутрь; избирательно разрушает ткань щитовидной железы
• Может вызвать гипотиреоз, требующий приёма левотироксина; предполагаемый результат и риск различаются при болезни Грейвса и автономных токсических узлах.
• Возможность применения зависит от причины, особенностей зоба, поражения глаз и индивидуальных обстоятельств. Радиоактивный йод не применяют при беременности или грудном вскармливании; активное поражение глаз при болезни Грейвса требует оценки специалиста.

Тиреоидэктомия (хирургическое удаление):

• Решение об операции и её объёме зависит от диагноза, наличия зоба или сдавления, подозрения на рак, других вариантов лечения и предпочтений пациента. При болезни Грейвса или токсическом многоузловом зобе может быть выбрана тотальная тиреоидэктомия; при одиночном токсическом узле вместо неё может выполняться гемитиреоидэктомия.
• Перед операцией требуется достижение эутиреоидного состояния; риски: повреждение возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз (низкий уровень кальция после операции)

---

Узлы щитовидной железы и рак щитовидной железы

Узлы щитовидной железы чрезвычайно распространены — при УЗИ они выявляются примерно у 50–70% взрослых; большинство из них доброкачественные, однако небольшая часть является злокачественными и требует клинической оценки.

Факторы риска злокачественности: возраст <20 или >70 лет; мужской пол; облучение головы/шеи в анамнезе; семейный анамнез рака щитовидной железы; характеристики узла на УЗИ (неровные контуры, микрокальцинаты, высота больше ширины, гипоэхогенность, поражение лимфатических узлов).

Обследование при узлах щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы — основное исследование. Позволяет классифицировать узлы с помощью валидированных систем стратификации риска (TIRADS или ACR-TIRADS в США; UK-TIRADS), присваивающих категории риска на основании ультразвуковых признаков. Помогает принять решение о биопсии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием (ТАБ) — забор клеток из узла под контролем УЗИ. Результаты классифицируются по системе Bethesda (I–VI); категории IV–VI требуют рассмотрения хирургического лечения.

Молекулярное тестирование может помочь уточнить риск рака при неопределённых результатах цитологического исследования узла щитовидной железы (Bethesda III/IV). Методы различаются: исследования могут анализировать профили экспрессии генов или изменения ДНК/РНК, а не только представлять собой панели для выявления мутаций. При обсуждении дальнейших действий лечащая команда интерпретирует выбранный тест вместе с клиническими, ультразвуковыми и цитологическими данными.

Рак щитовидной железы

• Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) — наиболее распространённый рак щитовидной железы; прогноз часто благоприятный, но зависит от распространённости заболевания и риска. Тактика лечения определяется риском и может включать операцию и, у отдельных пациентов, радиоактивный йод.
• Фолликулярный рак щитовидной железы — второй по распространённости; благоприятный прогноз; распространяется через кровь (в кости, лёгкие), а не в лимфатические узлы
• Медуллярный рак щитовидной железы — развивается из C-клеток, секретирующих кальцитонин; 25% случаев наследственные (МЭН2); кальцитонин является опухолевым маркером
• Анапластический рак щитовидной железы — редкий и крайне агрессивный; прогноз в целом неблагоприятный, однако исходы различаются в зависимости от распространённости заболевания и лечения. Молекулярное тестирование может выявить возможности таргетной терапии у подходящих пациентов; исторические оценки выживаемости не являются прогнозом для каждого пациента.

Помощь при заболеваниях щитовидной железы в Китае

Центры эндокринологии и хирургии щитовидной железы в Китае предлагают:

• Оценка состояния щитовидной железы: уточните у лечащей команды, какие исследования функции щитовидной железы, анализы на антитела и УЗИ показаны в конкретном случае.
• ТАБ под контролем УЗИ: уточните, показана ли биопсия, какая система используется для оформления результатов и доступен ли предлагаемый молекулярный тест в выбранной больнице.
• Хирургия щитовидной железы: обсудите предполагаемый объём и метод операции, соответствующий опыт хирурга, а также индивидуальную пользу и риски; не предполагайте заранее применение определённой техники или конкретное число выполняемых операций.
• Лечение болезни Грейвса: обсудите, какие лекарственные, радиойодные или хирургические варианты подходят и действительно предлагаются выбранной командой.
• Поражение глаз при заболеваниях щитовидной железы: при необходимости уточните доступность соответствующих специалистов по эндокринологии и офтальмологии.
• Стоимость: прежде чем принимать обязательства, получите актуальную письменную смету больницы с разбивкой по позициям и уточните, что в неё входит; экономия по сравнению с лечением в другой стране в целом не гарантируется.
• Языковая поддержка: уточните напрямую, какие консультации в больнице, документы и последующее наблюдение доступны на английском языке и что включает отдельная координационная поддержка.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать оценку состояния щитовидной железы, обследование узла или консультацию хирурга.

---

Медицинская информация основана на руководствах MSD и международных рекомендациях по заболеваниям щитовидной железы (ETA, ATA). Доказательная база проверена в 2025 году.

---

Целевая редакционная проверка по источникам — 26 октября 2026 года: По информации NCI о раке щитовидной железы, информации NIDDK о гипотиреозе, материалам ATA о тиреоидите, гипертиреозе и узлах, а также таблице AAFP с вариантами захвата радиофармпрепарата проверены только обнадёживающие формулировки о лечении/прогнозе, формулировки о распространённости гипотиреоза, классификация тиреоидита, описание тремора кистей, варианты захвата при сцинтиграфии и формулировки о доброкачественных/злокачественных узлах. Это не является медицинской проверкой всей статьи, не добавляет поимённо указанного клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

---

Целевая редакционная проверка по источникам — 26 октября 2026 года: По информации ATA об исследованиях щитовидной железы, информации NIDDK о тиреоидите Хашимото, рекомендациям NICE NG145, информации ATA о беременности, информации ATA об операциях и информации NIDDK о гипертиреозе проверены только интерпретация ТТГ, роль антител к тиреопероксидазе, отбор пациентов для лечения субклинического гипотиреоза, функция щитовидной железы после операции, целевые показатели при лечении левотироксином и формулировки о безопасности/выборе радиойодтерапии. Это не является медицинской проверкой всей статьи, не добавляет поимённо указанного клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

---

Целевая редакционная проверка по источникам — 26 октября 2026 года: По информации NCI о лечении рака щитовидной железы и информации ATA об анапластическом раке щитовидной железы проверено только предложение о прогнозе при анапластическом раке щитовидной железы. Это не является медицинской проверкой всей статьи, не подтверждает другие статистические данные о раке щитовидной железы и сохраняет исходную дату публикации.

---

Целевая редакционная проверка по источникам — 26 октября 2026 года: Приведённые выше формулировки о тиреоидите, обследовании и лечении с учётом причины проверены по информации ATA о тиреоидите, информации ATA о радиоактивном йоде, информации ATA о токсических узлах, NICE NG145 и информации NCI о раке щитовидной железы. Неподтверждённые общие утверждения о доступности помощи, сравнении цен и языковой поддержке дополнены оговорками о необходимости подтверждения в конкретной больнице. Это не является медицинской проверкой всей статьи или подтверждением каждого сохранённого статистического показателя, возможности больницы или цены; исходная дата публикации сохранена.

Редакционная проверка по источникам в ограниченном объёме — 26 октября 2026 года: Приведённое выше утверждение о методах молекулярного тестирования при заболеваниях щитовидной железы проверено по указанным ниже источникам. Это ограниченное исправление не является медицинской проверкой всей статьи.

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7729582/
• https://www.cancer.gov/research/participate/clinical-trials-search/v?id=NCI-2024-00287

---

Целевая редакционная проверка по источникам — 26 октября 2026 года: По информации Американской тиреоидологической ассоциации проверена только формулировка о стимуляции антителами при болезни Грейвса. Гипертиреоз при болезни Грейвса может переходить в ремиссию; стимуляция рецепторов не обязательно постоянна. Это не является медицинской проверкой всей статьи, не подтверждает другие сохранённые статистические данные или утверждения о лечении и сохраняет исходную дату публикации.