Инсульт: причины, симптомы и лечение

Инсульт: причины, симптомы и лечение

Инсульт — это внезапная гибель клеток головного мозга, вызванная прекращением кровоснабжения части мозга. Он занимает второе место среди причин смерти во всём мире и является наиболее частой причиной тяжёлой длительной инвалидности у взрослых. В Китае инсульт — ведущая причина смерти и инвалидности: по оценкам, ежегодно от инсульта в Китае умирают 1,3 миллиона человек, а 7 миллионов живут с его последствиями.

Головной мозг особенно уязвим: в отличие от других органов, он не способен запасать кислород или глюкозу. Клетки мозга начинают погибать через 4–6 минут после прекращения кровоснабжения. Каждые 30 минут задержки лечения приводят к дополнительной потере клеток мозга и ухудшению функциональных исходов. Время — это мозг.

Виды инсульта

Ишемический инсульт (80% случаев)

Тромб закупоривает артерию, снабжающую головной мозг, прекращая приток крови к области, которую питает эта артерия. Поражённая область может включать необратимо повреждённое ядро инфаркта и окружающую его потенциально жизнеспособную ткань, называемую ишемической полутенью, или пенумброй. Без своевременного восстановления кровотока всё большая часть пенумбры может превращаться в зону инфаркта.

Механизмы ишемического инсульта:

• Кардиоэмболический — тромб образуется в сердце (чаще всего при фибрилляции предсердий, когда нерегулярный ритм способствует застою крови и образованию тромба в ушке левого предсердия), отрывается и с током крови попадает в артерию головного мозга, закупоривая её. Кардиоэмболия может вызывать обширные инфаркты, приводящие к инвалидности, однако она не является универсально ведущим механизмом у молодых пациентов; причины различаются в разных популяциях.
• Атеротромботический, связанный с крупными артериями — атеросклеротическая бляшка в сонных, позвоночных или внутричерепных артериях разрывается, вызывая местное образование тромба и закупорку сосуда.
• Поражение мелких сосудов (лакунарный) — липогиалиноз мелких проникающих артерий (вызванный артериальной гипертензией и диабетом) приводит к небольшим глубоким инфарктам в базальных ганглиях, внутренней капсуле, мосту и таламусе.
• Криптогенный — причина не установлена после полного обследования (30–40% случаев); предполагается, что многие из таких инсультов имеют кардиоэмболическое происхождение вследствие пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Геморрагический инсульт (20% случаев)

Артерия внутри головного мозга или вокруг него разрывается, и кровь поступает в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние) или в пространство, окружающее мозг (субарахноидальное кровоизлияние).

• Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) — чаще всего вызывается хронической артериальной гипертензией, которая ослабляет мелкие перфорирующие артерии, впоследствии разрывающиеся. Кровь изливается в паренхиму мозга, образуя гематому, которая сдавливает окружающие структуры и вызывает отёк. ВМК характеризуется самой высокой 30-дневной летальностью среди всех подтипов инсульта (40–50%).
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — разрыв аневризмы артерии головного мозга (локального мешковидного выпячивания ослабленного участка артериальной стенки) с излиянием крови в субарахноидальное пространство, окружающее мозг. Классическое проявление: внезапная «громоподобная головная боль» — самая сильная головная боль в жизни пациента — с ригидностью затылочных мышц. Это неотложное состояние с высокой летальностью и частым риском повторного кровотечения.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

ТИА вызывает временные неврологические симптомы вследствие снижения кровотока в головном мозге, спинном мозге или сетчатке без острого инфаркта. Симптомы могут быстро исчезнуть, однако одна лишь их продолжительность не позволяет отличить ТИА от инсульта; даже кратковременные симптомы требуют срочной оценки и соответствующей визуализации. ТИА — серьёзное предупреждение: у 10–15% пациентов может произойти инсульт в течение 3 месяцев после ТИА; около половины этих последующих инсультов возникают в первые 48 часов. ТИА необходимо рассматривать как неотложное состояние.

Факторы риска

Основные изменяемые факторы риска как ишемического, так и геморрагического инсульта:

Фактор риска	Влияние
Артериальная гипертензия	Самый значимый отдельный фактор риска инсульта; риск инсульта удваивается при каждом повышении систолического АД на 20 мм рт. ст.
Фибрилляция предсердий	Повышает риск инсульта в 5 раз; антикоагулянтная терапия предотвращает 60–70% инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий
Сахарный диабет	Повышает риск инсульта в 2–3 раза вследствие ускоренного развития атеросклероза и поражения мелких сосудов
Курение	Повышает риск ишемического инсульта в 2 раза; особенно увеличивает риск САК
Гиперхолестеринемия	Способствует атеросклерозу сонных и внутричерепных артерий
Ожирение и недостаточная физическая активность	Независимые факторы риска инсульта
Чрезмерное употребление алкоголя	Повышает риск как ишемического, так и геморрагического инсульта
Перенесённая ТИА или инсульт	Самый сильный отдельный предиктор будущего инсульта

Неизменяемые факторы риска: возраст (риск удваивается каждое десятилетие после 55 лет), мужской пол, южноазиатское или чернокожее африканское этническое происхождение, семейный анамнез инсульта.

Симптомы — распознавание по FAST

Симптомы инсульта возникают внезапно. Мнемоника FAST охватывает три наиболее частых проявления:

• F — асимметрия лица: одна сторона лица опущена или онемела; улыбка асимметрична
• A — слабость в руке: одна рука ослаблена или онемела; при поднятии обеих рук одна опускается
• S — нарушение речи: невнятная речь, неспособность говорить или понимать речь
• T — время немедленно вызвать экстренную медицинскую помощь

Другие симптомы инсульта:

• Внезапная сильная головная боль без известной причины (САК — громоподобная головная боль)
• Внезапная потеря зрения или двоение в глазах
• Внезапное головокружение, потеря равновесия или нарушение координации
• Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги — обычно с одной стороны
• Внезапная спутанность сознания или трудности с пониманием

Важно: даже если симптомы исчезли в течение нескольких минут, вызовите экстренную медицинскую помощь — это может быть ТИА, а риск инсульта наиболее высок в последующие часы.

Диагностика

Визуализация головного мозга

КТ — первое исследование при любом подозрении на инсульт. КТ без контрастирования быстро и надёжно выявляет геморрагический инсульт (кровь выглядит ярко-белой) и позволяет исключить кровоизлияние перед проведением тромболизиса. В первые часы КТ менее чувствительна к острому ишемическому инфаркту.

КТ-ангиография (КТА) — быстрая визуализация артерий головного мозга для выявления окклюзии крупного сосуда, определения показаний к тромбэктомии и оценки стеноза сонных артерий.

МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями (DWI) — выявляет ишемический инфаркт в течение нескольких минут после его начала; более чувствительна, чем КТ, при небольших инсультах и инсультах в задней черепной ямке. NICE рекомендует рассмотреть проведение МРТ с диффузионно-взвешенными последовательностями и последовательностями, чувствительными к крови, после оценки специалистом при подозрении на ТИА; если МРТ назначена, её следует выполнить в тот же день. МРТ не обязательна при каждом обследовании по поводу ТИА, и ожидание исследования не должно задерживать срочную клиническую оценку.

МР-ангиография и перфузионная визуализация — выявляют потенциально жизнеспособную ткань головного мозга (несоответствие между ядром инфаркта и пенумброй), помогая принять решение о тромбэктомии в позднем временном окне.

Дополнительное обследование

• ЭКГ и мониторирование сердечного ритма — выявляют фибрилляцию предсердий (включая пароксизмальную форму, для выявления которой требуется длительное мониторирование)
• Эхокардиография — выявляет сердечные источники эмболии (тромб, поражение клапанов, открытое овальное окно)
• Ультразвуковая допплерография сонных артерий — оценивает стеноз сонной артерии на стороне поражения для рассмотрения возможности эндартерэктомии
• Анализы крови — общий анализ крови, показатели свёртывания, глюкоза, липиды, HbA1c

Лечение

Экстренное лечение — ишемический инсульт

Внутривенный тромболизис (внутривенное введение алтеплазы)

Алтеплаза (tPA) — препарат, растворяющий тромб, который может улучшить функциональные исходы у пациентов, соответствующих критериям лечения. Возможность внутривенного тромболизиса обычно оценивают в пределах 4,5 часа от появления симптомов или от последнего момента, когда пациент заведомо был без симптомов; отдельные пациенты с неизвестным временем начала или более поздним обращением могут соответствовать критериям на основании расширенных методов визуализации. Это не повод откладывать экстренную помощь. Визуализация головного мозга должна исключить кровоизлияние. Возможность лечения зависит от риска кровотечения, артериального давления и таких обстоятельств, как вид и срок недавней операции, принимаемый антикоагулянт и время его последней дозы, а также соответствующие показатели свёртывания крови; всё это требует срочного решения специалиста.

Механическая тромбэктомия

При инсультах, вызванных окклюзией крупного сосуда — закупоркой крупной артерии головного мозга, — механическая тромбэктомия кардинально меняет возможности лечения. Катетер проводят из бедренной артерии к сосудам головного мозга под рентгеноскопическим контролем, в области тромба устанавливают стент-ретривер или аспирационное устройство, после чего тромб механически удаляют.

Тромбэктомия показана в пределах 24 часов от появления симптомов у отобранных пациентов (на основании визуализации, показывающей потенциально жизнеспособную ткань мозга). Она позволяет добиться реканализации более чем в 80% случаев и удваивает долю пациентов, функционально независимых через 3 месяца. Это наиболее эффективный метод лечения острого инсульта при окклюзии крупного сосуда.

Тромбэктомия и тромболизис не исключают друг друга — многие пациенты с окклюзией крупного сосуда получают оба вида лечения («тромболизис и перевод пациента» или «тромболизис и выезд бригады»).

Экстренное лечение — геморрагический инсульт

Внутримозговое кровоизлияние: контроль артериального давления под тщательным наблюдением (в отдельных случаях лёгкой и средней тяжести при исходном систолическом давлении 150–220 мм рт. ст. может быть обоснованно снижение примерно до 140 с поддержанием в диапазоне 130–150 мм рт. ст.; снижение ниже 130 мм рт. ст. может быть вредным, а в тяжёлых случаях необходимы индивидуальные целевые значения); нейтрализация действия антикоагулянтов; срочная оценка нейрохирургом. Немедленное удаление гематомы рекомендуется при кровоизлиянии в мозжечок с ухудшением неврологического состояния, сдавлением ствола мозга, окклюзионной гидроцефалией или объёмом гематомы ≥15 мл. При лобарном/супратенториальном кровоизлиянии решение об удалении гематомы принимается в отдельных случаях: польза рутинной краниотомии для выживаемости или функционального исхода остаётся неопределённой, однако её можно рассмотреть как меру спасения жизни при ухудшении состояния пациента.

Субарахноидальное кровоизлияние: экстренное нейрохирургическое или эндоваскулярное лечение разорвавшейся аневризмы (хирургическое клипирование или эндоваскулярная эмболизация спиралями) для предотвращения повторного кровотечения; раннее энтеральное назначение нимодипина для снижения риска отсроченной церебральной ишемии и улучшения функциональных исходов.

Вторичная профилактика

После ТИА или ишемического инсульта приоритетом становится предотвращение следующего эпизода:

• Антиагрегантная терапия при некардиоэмболическом инсульте: краткосрочный приём аспирина + клопидогрела в течение 21 дня с последующим переходом на монотерапию — один из вариантов для отобранных пациентов с острым малым ишемическим инсультом или ТИА высокого риска, у которых нет высокого риска кровотечения; эта схема подходит не для каждого инсульта, а сроки и целесообразность её применения требуют клинической оценки
• Антикоагулянтная терапия (прямые пероральные антикоагулянты — апиксабан, ривароксабан) при инсульте, связанном с фибрилляцией предсердий
• Терапия статинами — высокоинтенсивная терапия статином для снижения ЛПНП и стабилизации атеросклеротических бляшек
• Антигипертензивная терапия — целевое АД <130/80 мм рт. ст.; снижает риск повторного инсульта на 25–30%
• Вмешательство на сонной артерии — каротидная эндартерэктомия рекомендуется подходящим пациентам с недавно перенесённым ишемическим инсультом, не приведшим к инвалидности, или ТИА и стенозом 70–99% на стороне поражения; отдельные пациенты со стенозом 50–69% также могут получить пользу. Для определения показаний необходима оценка клинических факторов и риска процедуры. Выбор между эндартерэктомией и стентированием сонной артерии зависит от сопутствующих заболеваний пациента и анатомии сосудов.
• Образ жизни: отказ от курения, сокращение употребления алкоголя, снижение массы тела, физические упражнения, контроль диабета

Реабилитация после инсульта

Оценка потребностей в реабилитации начинается на этапе оказания помощи в остром периоде, а активность подбирают с учётом клинического состояния человека. NICE не рекомендует высокоинтенсивную мобилизацию в первые 24 часа после появления симптомов, если человеку нужна помощь, чтобы сесть вне кровати, встать или ходить. Лечащая команда определяет, когда и как начинать безопасную активность; более ранняя или более интенсивная мобилизация не обязательно лучше. Восстановление может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет благодаря нейропластичности — способности мозга формировать новые связи.

Компоненты реабилитации:

• Физическая терапия — повторное обучение ходьбе, восстановление равновесия, координации и функций конечностей
• Эрготерапия — восстановление способности выполнять повседневные действия; реабилитация верхних конечностей; вспомогательные средства
• Логопедическая терапия — при афазии (нарушении речи) и дисфагии (нарушении глотания)
• Когнитивная реабилитация — при когнитивных нарушениях после инсульта, нарушениях памяти и внимания
• Нейропсихологическая поддержка — депрессия возникает примерно у 33% людей, перенёсших инсульт, и затрудняет восстановление; лечение антидепрессантами и психотерапия приносят пользу

Помощь при инсульте в Китае

Цереброваскулярные центры Китая предлагают:

• Помощь в инсультном отделении 24/7: специализированные инсультные команды с возможностью немедленного проведения КТ/МРТ, протоколами тромболизиса и доступом к рентгеноперационной для тромбэктомии
• Механическая тромбэктомия: показания и решения о лечении определяет лечащая инсультная команда
• Расширенная визуализация: КТ-перфузия и МР-перфузия для выявления кандидатов на тромбэктомию в позднем временном окне, за пределами стандартных временных рамок
• Подозрение на ТИА: немедленно обратитесь за медицинской оценкой по месту нахождения, даже если симптомы исчезли; не ждите поездки за границу или приёма через PriumCare. NICE рекомендует немедленное направление для оценки специалистом в течение 24 часов после появления симптомов. Это рекомендация по неотложной помощи, а не обещание записи через PriumCare в указанный срок; обследования зависят от лечащей команды.
• Мультидисциплинарная реабилитация: стационарная и амбулаторная реабилитация, объединяющая физическую терапию, эрготерапию, логопедическую помощь и нейропсихологию
• Стоимость: лечение в Китае, как правило, дешевле частного лечения в Великобритании, однако больница определяет стоимость каждого случая индивидуально — запросите у нас письменное ценовое предложение, прежде чем принимать обязательства.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу инсульта, получить второе мнение по профилактике инсульта или консультацию по реабилитации.

---

Указание внешнего источника: исходная статья ссылается на MSD Manuals, авторы — Андрей В. Александров, доктор медицины (Университет Аризоны), и Баладжи Кришнайя, доктор медицины (Университет Теннесси), с датой проверки в июне 2025 года. Эти имена и даты указывают на внешний источник, а не на авторство или медицинскую проверку данной статьи PriumCare.

Уточнение источников о сроках и экстренной помощи

Редакционное уточнение источников: 25 октября 2026 года. Это целевое обновление касается утверждений о сроках и условиях оказания помощи, а не медицинской проверки всей статьи. Исходная дата публикации сохранена.

• NICE: первоначальное ведение при инсульте и ТИА
• Американская кардиологическая ассоциация: определение ТИА

Дополнительное целевое уточнение источников

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Здесь уточняются конкретные утверждения, связанные с приведёнными ниже ссылками; это не медицинская проверка всей статьи и не новое указание клинического рецензента. Исходная дата публикации сохранена.

• AHA/ASA 2026: лечение острого ишемического инсульта и отбор на основании визуализации
• AHA/ASA 2022: контроль артериального давления при внутримозговом кровоизлиянии
• AHA/ASA 2023: нимодипин и отсроченная церебральная ишемия
• Канадские рекомендации по оптимальной практике при инсульте: краткосрочная двойная антиагрегантная терапия у отобранных пациентов
• Первичное когортное исследование: причины инсульта у 1322 молодых взрослых

Дальнейшее целевое уточнение источников

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Это обновление проверяет только конкретные оставшиеся утверждения, связанные с приведёнными ниже ссылками; оно не является медицинской проверкой всей статьи и не добавляет имени клинического рецензента. Исходная дата публикации сохранена.

• AHA/ASA: вторичная профилактика инсульта, 2021 год
• AHA/ASA: клиническое обновление по ВМК, 2022 год, показания к хирургическому лечению

Целевое уточнение визуализации при ТИА

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Здесь проверяется только уточнённое выше требование к визуализации при ТИА; это не медицинская проверка всей статьи, и имя клинического рецензента не добавляется. Исходная дата публикации сохранена.

• NICE NG128: срочная оценка при ТИА и избирательное назначение МРТ

Целевое уточнение утверждений о больницах

Редакционное уточнение: 26 октября 2026 года. Это целевое изменение удаляет сравнительные формулировки об объёме помощи в больницах и быстроте лечения. Оно не является медицинской проверкой всей статьи, не добавляет имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

Целевое уточнение сроков риска инсульта после ТИА

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление проверяет только оценку риска инсульта после ТИА и долю последующих инсультов, возникающих в ранние сроки. Оно не является медицинской проверкой всей статьи, не добавляет имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

• CDC: ТИА как неотложное состояние и риск последующего инсульта
• Научное заявление AHA: ранний риск инсульта после ТИА