Рак предстательной железы: выявление, определение стадии и лечение

Рак предстательной железы: выявление, определение стадии и лечение

Рак предстательной железы — наиболее распространённое онкологическое заболевание у мужчин в развитых странах и вторая по частоте причина смерти мужчин от рака после рака лёгкого. Ежегодно во всём мире этот диагноз устанавливают примерно 1,4 миллиона мужчин. В Китае заболеваемость резко выросла по мере старения населения и более широкого распространения анализа ПСА: страна с исторически низкой заболеваемостью стала страной с быстро растущим бременем рака предстательной железы.

Большинство опухолей предстательной железы растут медленно и остаются в пределах простаты — многие мужчины с раком предстательной железы умирают, имея это заболевание, но не от него. Однако значительная часть опухолей агрессивна и потенциально смертельна, если лечение не начато на ранней стадии. Главная задача при ведении рака предстательной железы — отличить опухоли, требующие интенсивного лечения, от тех, за которыми можно безопасно наблюдать.

Предстательная железа и развитие рака

Предстательная железа — железа размером с грецкий орех, расположенная у основания мочевого пузыря и окружающая мочеиспускательный канал. Она вырабатывает жидкие компоненты спермы. Рак предстательной железы — почти всегда аденокарцинома — возникает из клеток железистого эпителия, чаще всего в периферической зоне железы.

Рост рака предстательной железы стимулируют мужские половые гормоны (андрогены), прежде всего тестостерон и его более активное производное дигидротестостерон (ДГТ), которые связываются с андрогенными рецепторами и стимулируют размножение опухолевых клеток. Поэтому андрогендепривационная терапия (АДТ) занимает центральное место в лечении распространённого заболевания.

Факторы риска

• Возраст — основной фактор риска; заболевание редко встречается до 50 лет; заболеваемость резко возрастает после 60 лет; 70% случаев диагностируют у мужчин старше 65 лет
• Семейный анамнез — наличие рака предстательной железы у родственника первой степени родства повышает риск в 2–3 раза; мутации BRCA1/BRCA2 (особенно BRCA2) связаны с высоким риском агрессивного заболевания
• Принадлежность к чернокожим этническим группам Африки / Карибского бассейна — заболеваемость в 2–3 раза выше; заболевание чаще выявляют в более молодом возрасте и в агрессивной форме
• Питание — западный рацион с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки; возможно, переработанное красное мясо; не доказано, что добавки селена предотвращают рак предстательной железы, и их не следует принимать с этой целью; данные о профилактическом действии ликопина остаются неопределёнными
• Ожирение — связано с более высокой степенью злокачественности и более распространённым заболеванием на момент постановки диагноза
• Курение — связано с повышенным риском агрессивного рака предстательной железы и смерти от него

Скрининг и выявление

ПСА (простатический специфический антиген)

ПСА — гликопротеин, который вырабатывается почти исключительно предстательной железой; его уровень определяют с помощью простого анализа крови. Повышенный ПСА (>4 нг/мл согласно большинству рекомендаций, хотя единого общепринятого порога нет) указывает на возможную патологию предстательной железы: рак, доброкачественную гиперплазию предстательной железы, простатит или недавние манипуляции на простате.

Ограничения ПСА:

• Не специфичен для рака: ПСА специфичен для предстательной железы, но не для рака; и ДГПЖ, и простатит повышают ПСА
• Ложноотрицательные результаты: уровень ПСА ниже 4 нг/мл не исключает рак предстательной железы; интерпретация и необходимость дальнейшего обследования зависят от общего клинического риска.
• Гипердиагностика: популяционный скрининг ПСА выявляет множество медленно развивающихся опухолей низкой степени злокачественности, которые никогда не вызвали бы симптомов; это создаёт риск избыточного лечения со значительными побочными эффектами

Показатели, основанные на ПСА, повышают специфичность:

• Скорость нарастания / динамика ПСА — изменения ПСА необходимо интерпретировать вместе с другой клинической информацией о риске; одна лишь скорость нарастания ПСА не должна определять необходимость визуализации или биопсии
• Плотность ПСА — ПСА с поправкой на объём предстательной железы (измеренный с помощью МРТ); высокая плотность при небольшом объёме простаты вызывает больше опасений, чем при увеличенной вследствие ДГПЖ простате
• Соотношение свободного и общего ПСА — при доброкачественных процессах ПСА чаще находится в свободной форме; при раке обычно образуется больше связанного ПСА; соотношение <10–15% в большей степени указывает на рак
• Изоформы ПСА (PHI — индекс здоровья простаты; 4Kscore) — более точная стратификация риска

Рекомендации по скринингу: единого консенсуса нет; большинство крупных организаций (EAU, ACS) рекомендуют принимать индивидуальное информированное решение; анализ ПСА — с 50 лет (или с 40–45 лет для групп высокого риска); интервалы последующего контроля следует согласовывать с врачом с учётом исходного ПСА, возраста, индивидуального риска, состояния здоровья и применимых рекомендаций.

Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ)

В большинстве рекомендаций мпМРТ предстательной железы (T2-взвешенные изображения + диффузионно-взвешенные изображения + динамическое контрастное усиление) теперь рекомендуется до биопсии. Она:

• Выявляет и характеризует подозрительные очаги (система оценки PI-RADS 1–5: PI-RADS 1 = очень низкая вероятность; PI-RADS 5 = очень высокая вероятность)
• Помогает проводить прицельную биопсию подозрительных участков
• Снижает выявление клинически незначимых опухолей
• Отрицательный результат МРТ может служить основанием для отсрочки биопсии только при низкой общей клинической вероятности рака, после учёта плотности ПСА, семейного анамнеза и других факторов риска и при согласованном плане наблюдения; сам по себе отрицательный результат МРТ не исключает клинически значимый рак.

Биопсия предстательной железы

Для подтверждения рака необходимо исследование ткани. Современные подходы:

• МРТ-прицельная биопсия: когнитивное или программное совмещение изображений МРТ с трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ) в реальном времени для биопсии очага, выявленного на мпМРТ; лучше выявляет клинически значимый рак
• Трансперинеальная (ТП) биопсия: через промежность (кожу между мошонкой и анусом), а не через прямую кишку; более низкий риск инфекции; становится предпочтительным доступом в ведущих центрах
• Систематическая биопсия: 10–12 случайно выбранных столбиков ткани из стандартных зон предстательной железы, взятых одновременно с прицельной биопсией

Оценка по Глисону биопсийных столбиков ткани:

• Патологоанатом оценивает архитектурные структуры опухоли, чтобы определить сумму баллов по Глисону и группу градации. В столбиках ткани, полученных при биопсии, компонент более высокой степени злокачественности может повлиять на оценку, даже если он не относится к двум наиболее распространённым структурам.
• Международные группы градации (GG): GG1 (Глисон 6) — низкая степень злокачественности; GG2 (Глисон 3+4=7) — промежуточная, благоприятная; GG3 (Глисон 4+3=7) — промежуточная, неблагоприятная; GG4 (Глисон 8); GG5 (Глисон 9–10) — высокая степень злокачественности

Определение стадии

Клиническое стадирование (TNM)

• T1: клинически не выявляемая и не пальпируемая опухоль; включает опухоли, обнаруженные при игольной биопсии (T1c), а не только случайные находки
• T2: пальпируемая опухоль, ограниченная предстательной железой
• T3: выходит за пределы капсулы предстательной железы; поражает семенные пузырьки (T3b)
• T4: прорастает в соседние структуры (мочевой пузырь, прямую кишку, стенку таза)
• N1: метастазы в регионарных лимфатических узлах
• M1: отдалённые метастазы (кости, лимфатические узлы, внутренние органы)

Визуализация для определения стадии

• КТ брюшной полости / таза: оценка тазовых лимфатических узлов
• Сцинтиграфия костей (технеций-99m): выявляет костные метастазы при заболевании промежуточного / высокого риска
• ПЭТ/КТ с ПСМА (ПЭТ с простатическим специфическим мембранным антигеном): наиболее чувствительный метод первичного и повторного стадирования — выявляет метастатическое поражение (лимфатические узлы, кости, внутренние органы) при уровне ПСА всего 0,2 нг/мл; быстро вытесняет традиционную сцинтиграфию костей

Стратификация риска

Оценка риска объединяет ПСА, группу градации и клиническую стадию; обсуждая наблюдение или лечение, специалист интерпретирует эти показатели вместе с состоянием здоровья и предпочтениями пациента. Поражение регионарных лимфатических узлов (N1, M0) отличается от заболевания с отдалёнными метастазами (M1), и план лечения должен учитывать это различие.

Лечение

Активное наблюдение (АН)

Для подходящих пациентов с раком предстательной железы низкого риска и отдельных пациентов с благоприятным промежуточным риском активное наблюдение означает контроль без немедленного лечения. При отборе учитывают характеристики заболевания, состояние здоровья и ожидаемую продолжительность жизни, а также целесообразность лечения в случае подтверждения прогрессирования. АН включает регулярное определение ПСА (каждые 3–6 месяцев), повторную МРТ и систематическую биопсию через установленные интервалы. Изменения ПСА или МРТ служат поводом для повторной оценки и, при необходимости, повторной биопсии. Решение о переходе от наблюдения к лечению зависит от подтверждённого изменения классификации заболевания и общей клинической ситуации и обсуждается со специалистом; одно лишь изменение ПСА или МРТ не означает автоматической необходимости лечения с целью излечения.

Активное наблюдение позволяет избежать или отсрочить вред, связанный с лечением, у подходящих пациентов с заболеванием низкого риска. Его целесообразность и последующий контроль определяются индивидуально и не гарантируют долгосрочного результата. Для пациентов, у которых состояние здоровья или ограниченная ожидаемая продолжительность жизни делают лечение с целью излечения нецелесообразным, другим вариантом для обсуждения может быть выжидательная тактика.

Радикальная простатэктомия

При радикальной простатэктомии полностью удаляют предстательную железу и семенные пузырьки. Решение о тазовой лимфодиссекции принимают отдельно, исходя из предполагаемого риска поражения лимфатических узлов и соотношения пользы для стадирования и возможных осложнений; она требуется не при каждой операции. Хирургические подходы включают:

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (RARP) — малоинвазивный хирургический подход с использованием роботизированной платформы, которой управляет хирург. Также применяются открытый и лапароскопический подходы. Выбор зависит от клинической ситуации, опыта хирурга и информированного обсуждения контроля рака, мочеиспускательной и половой функции и других рисков; роботизированный подход не гарантирует лучшего функционального восстановления каждому пациенту.

• Нервосберегающая операция может сохранить нервы, участвующие в эректильной функции, когда это допустимо с онкологической точки зрения; она подходит не во всех случаях.
• Удержание мочи и эректильная функция после операции зависят от исходной функции, возраста, заболевания, операции и других индивидуальных факторов. Обсудите с хирургической командой вероятные результаты, возможные стойкие нарушения и реабилитацию, не полагаясь на универсальный процент восстановления.

Радикальная простатэктомия — один из вариантов для отдельных пациентов с локализованным заболеванием, включая некоторых пациентов с заболеванием высокого риска в рамках более широкого плана лечения. Выбор между операцией, лучевой терапией и наблюдением зависит от риска, состояния здоровья, ожидаемой продолжительности жизни, предполагаемых нежелательных эффектов и предпочтений пациента; сам по себе возраст или опасения по поводу поздних последствий одного из методов не определяют предпочтительный вариант лечения.

Лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) использует спланированные методы облучения, включая модуляцию интенсивности и визуальный контроль, для лечения предстательной железы с ограничением дозы на соседние органы. Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) за 5 фракций — вариант для надлежащим образом отобранных пациентов. В исследовании PACE-B биохимический или клинический контроль не уступал более длительным схемам в определённой исследованием популяции низкого и промежуточного риска; этот результат не распространяется на все группы риска, а поздняя токсичность со стороны мочевыводящих путей в этом исследовании была выше при SBRT. Команда радиационных онкологов выбирает схему с учётом заболевания и функции мочевыводящих путей и обсуждает пользу и вред.

Брахитерапия: радиоактивные зёрна (постоянная брахитерапия с низкой мощностью дозы) или катетеры (временная брахитерапия с высокой мощностью дозы) имплантируют непосредственно в предстательную железу под ультразвуковым контролем; высококонформное подведение дозы; отличные результаты при локализованном заболевании.

Сочетание ДЛТ с дополнительным облучением методом брахитерапии может быть предложено отдельным пациентам с локализованным заболеванием высокого риска и хорошей функцией мочевыводящих путей, как правило, с соответствующей АДТ. Лечащая команда должна обсудить возможность дополнительной мочеполовой токсичности и индивидуальное соотношение пользы и вреда; это не автоматический вариант лечения для каждого пациента высокого риска.

Добавление андрогендепривационной терапии (АДТ) к лучевой терапии и определение её продолжительности зависят от группы риска и индивидуальной клинической оценки. АДТ обычно рассматривают в сочетании с лучевой терапией при неблагоприятном промежуточном или высоком риске, но не применяют рутинно при благоприятном промежуточном риске — АДТ может улучшать результаты при обоснованном сочетании с лучевой терапией; это не гарантирует уничтожения всех раковых клеток.

Андрогендепривационная терапия (АДТ)

Основа лечения метастатического рака предстательной железы — снижает тестостерон до кастрационного уровня (<50 нг/дл):

• Агонисты ЛГРГ (лейпрорелин, гозерелин): подкожные / внутримышечные инъекции с интервалом от 1 до 6 месяцев; вызывают первоначальный всплеск тестостерона, затем его стойкое подавление
• Антагонисты ЛГРГ (дегареликс, релуголикс): немедленное подавление тестостерона без всплеска; выбор антагониста, включая пероральный релуголикс, требует индивидуальной оценки сердечно-сосудистого риска, других заболеваний и лекарственных взаимодействий
• Двусторонняя орхиэктомия: хирургическая кастрация; немедленная, необратимая, недорогая; выбирается редко

Побочные эффекты АДТ: приливы, утомляемость, увеличение массы тела, снижение либидо, эректильная дисфункция, остеопороз, когнитивные изменения, метаболический синдром.

Новые гормональные препараты (NHA) при распространённом заболевании

Абиратерона ацетат (Zytiga) + преднизон: блокирует синтез андрогенов в надпочечниках и опухоли; одобрен для лечения метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (mCRPC) и — в сочетании с АДТ — метастатического кастрационно-чувствительного рака предстательной железы высокого риска (mCSPC).

Энзалутамид, апалутамид, даролутамид: ингибиторы андрогенных рецепторов, применяемые в определённых клинических ситуациях при раке предстательной железы. Их показания и подтверждающие данные различаются в зависимости от препарата и состояния заболевания; они не являются взаимозаменяемыми средствами лечения любого кастрационно-чувствительного или кастрационно-резистентного рака. Онкологическая команда выбирает схему с учётом действующего разрешения на применение, стадии заболевания и предшествующего лечения.

Комбинированное лечение метастатического гормоночувствительного заболевания: у отдельных пациентов, которым по состоянию здоровья подходит доцетаксел, тройная терапия может сочетать АДТ и доцетаксел с абиратероном плюс преднизоном (PEACE-1) или с даролутамидом (ARASENS). В популяции PEACE-1, получавшей АДТ плюс доцетаксел, добавление абиратерона улучшило общую выживаемость; в ARASENS добавление даролутамида к АДТ плюс доцетакселу также улучшило общую выживаемость. В этих приведённых сравнениях тройной терапии основой лечения служили АДТ плюс доцетаксел, а не только АДТ. Онкологическая команда выбирает лечение с учётом характеристик заболевания, общего состояния и индивидуальных обстоятельств.

ПСМА-направленная терапия

Лютеций-177 ПСМА-617 (Pluvicto) — радиолигандная терапия для отдельных пациентов с ПСМА-положительным метастатическим раком предстательной железы. Возможность её применения зависит от состояния заболевания, предшествующего лечения, результатов ПСМА-визуализации и действующего местного разрешения на применение препарата; предварительное лечение доцетакселом требуется не при всех одобренных показаниях. В исследовании VISION добавление этого лечения к разрешённой стандартной терапии снизило риск смерти по сравнению с одной стандартной терапией; это не процентное увеличение продолжительности жизни отдельного пациента.

Помощь при раке предстательной железы в Китае

Урологические и онкологические центры Китая предлагают:

• Обследование и определение стадии: уточните в конкретной больнице, какие исследования, связанные с ПСА, МРТ предстательной железы и ПСМА-визуализация уместны и доступны для решения данного клинического вопроса.
• Хирургия и лучевая терапия: уточните лечащую команду, подходящий метод, индивидуальные риски и фактически предлагаемую программу, не предполагая, что город или уровень больницы определяют наличие конкретной технологии или результат.
• Лекарства и радиолигандная терапия: онкологическая команда должна подтвердить точный препарат, действующее местное показание, требования к предшествующему лечению и наличие; не следует предполагать, что доступны все лекарства или их отечественные версии.
• Стоимость и общение: получите письменный расчёт стоимости от больницы и отдельно подтвердите условия языкового сопровождения устного перевода, согласия, заключений и последующего наблюдения. Координация PriumCare сама по себе не подтверждает доступность лечения в больнице, результаты, цены или полностью англоязычный клинический процесс.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу рака предстательной железы, биопсию или консультацию по лечению.

---

Медицинская информация основана на руководствах MSD Manuals и международных рекомендациях по раку предстательной железы (EAU, NCCN). Доказательные данные проверены в 2025 году.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Только интерпретация таблицы риска, область применения конкретных лекарственных препаратов, формулировка результатов VISION, профилактика с помощью селена, скорость нарастания ПСА и описание градации при биопсии столбиков ткани были сверены с рекомендациями NCI по лечению, инструкцией по применению препарата, данными NCI о пищевых добавках, рекомендациями AUA/SUO и рекомендациями RCPath по оформлению заключений. Это не медицинское рецензирование всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, исходная дата публикации сохраняется.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Только выбор показаний к тазовой лимфодиссекции, формулировка об отсутствии гарантированной пользы АДТ в сочетании с лучевой терапией, а также конкретные лекарственные схемы тройной терапии и варианты сравнения в PEACE-1/ARASENS были сверены с рекомендациями EAU по стадированию, информацией NCI о гормональной терапии, оригинальным резюме исследования PEACE-1 и резюме исследования ARASENS. Это не медицинское рецензирование всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, исходная дата публикации сохраняется.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Только интервал последующего контроля ПСА и безоговорочное предпочтение релуголикса с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности были сверены с рекомендациями EAU по раннему выявлению, рекомендациями EAU по лечению и инструкцией по применению релуголикса в США. Это не медицинское рецензирование всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, исходная дата публикации сохраняется.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Только основания для повторной оценки и перехода от активного наблюдения к лечению были сверены с рекомендациями EAU по активному наблюдению. Изменения ПСА или МРТ отделены от подтверждённого прогрессирования и индивидуального решения о лечении. Это не медицинское рецензирование всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, исходная дата публикации сохраняется.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Только описание стадии T1 и выбор АДТ в сочетании с лучевой терапией в зависимости от риска были сверены с информацией NCI о стадировании и рекомендациями AUA/ASTRO по локализованному раку предстательной железы. Это не медицинское рецензирование всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, исходная дата публикации сохраняется.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: После однократной проверки формулировок рекомендаций статьи были уточнены условия проведения МРТ / биопсии, отбор для наблюдения и операции, показатели функционального восстановления, приведённые без оговорок, сравнение SBRT в рамках конкретного исследования, отбор для дополнительного облучения методом брахитерапии, действующие критерии применения радиолигандной терапии и утверждения об услугах конкретных учреждений с использованием диагностических рекомендаций EAU, рекомендаций EAU по лечению, информации NCI о лечении, оригинального исследования PACE-B и действующей инструкции Pluvicto в США. Местные разрешения на применение и фактически оказываемые услуги необходимо уточнять в лечащем учреждении. Это не медицинское рецензирование всей статьи, оно не подтверждает достоверность других сохранённых статистических данных или результатов работы какой-либо больницы; исходная дата публикации сохраняется.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Проверены только формулировки о ложноотрицательных результатах ПСА и знаменателе статистического показателя — по информации NCI о ПСА и разъяснению исследований скрининга. Низкий ПСА сам по себе не исключает рак; эта поправка не устанавливает порог для биопсии или интервал скрининга. Это не медицинская проверка всей статьи; другие сохранённые статистические данные и утверждения о лечении не проверялись. Исходная дата публикации сохранена.