Рак яичников: симптомы, диагностика и лечение

Рак яичников: симптомы, диагностика и лечение

Рак яичников занимает пятое место среди причин смерти от рака у женщин в развитых странах и является самым смертоносным гинекологическим злокачественным новообразованием. Ежегодно во всём мире рак яичников диагностируют примерно у 315 000 женщин, и более 200 000 женщин ежегодно умирают от него. Его называют «тихим убийцей», поскольку специфические ранние симптомы отсутствуют и заболевание часто выявляют на поздней стадии, когда лечение, направленное на излечение, затруднено.

В Китае заболеваемость раком яичников растёт — ежегодно регистрируют примерно 55 000 новых случаев, — отчасти из-за изменений репродуктивного поведения (уменьшение числа родов и сокращение грудного вскармливания являются факторами риска). 5-летняя выживаемость для всех стадий в совокупности составляет примерно 40–50%, но при раннем выявлении заболевания на стадии I она превышает 90%.

Типы рака яичников

Яичник содержит несколько типов клеток, из которых возникают разные типы опухолей:

Эпителиальный рак яичников (ЭРЯ)

Составляет примерно 90% всех случаев рака яичников. Возникает из поверхностного эпителия яичника или маточной трубы (которую всё чаще признают основным местом возникновения серозной карциномы высокой степени злокачественности — наиболее распространённого подтипа).

Подтипы ЭРЯ:

• Серозная карцинома высокой степени злокачественности (HGSC) — наиболее распространённый подтип (~70% ЭРЯ); крайне агрессивна; возникает преимущественно из эпителия маточной трубы; тесно связана с мутациями BRCA1/2; обычно выявляется на поздней стадии; чувствительна к препаратам платины, но часто рецидивирует
• Светлоклеточная карцинома (~10%) — часто связана с эндометриозом; чаще встречается у женщин азиатского происхождения; относительно устойчива к препаратам платины
• Эндометриоидная карцинома (~10%) — часто связана с эндометриозом и синдромом Линча; имеет более благоприятный прогноз
• Муцинозная карцинома (~3%) — на момент диагностики часто ограничена яичником; нередко устойчива к препаратам платины; необходимо отличать от первичной опухоли желудочно-кишечного тракта
• Серозная карцинома низкой степени злокачественности — редкая; медленно прогрессирует; менее чувствительна к препаратам платины, чем HGSC

Неэпителиальные опухоли яичников

• Герминогенные опухоли (дисгерминома, опухоль желточного мешка, незрелая тератома) — преимущественно у молодых женщин; высокочувствительны к химиотерапии; часто излечимы
• Опухоли стромы полового тяжа (гранулёзоклеточная опухоль, опухоль из клеток Сертоли–Лейдига) — могут вырабатывать эстроген или тестостерон; часто медленно прогрессируют; выявляются на более ранней стадии

Причины и факторы риска

Мутации BRCA1 и BRCA2

Наиболее значимый генетический фактор риска. У женщин с мутацией BRCA1 риск рака яичников в течение жизни составляет 40–50%; у носительниц мутации BRCA2 — 15–25%. Опухоли с мутациями BRCA преимущественно представляют собой серозные карциномы высокой степени злокачественности и исключительно чувствительны к химиотерапии препаратами платины и ингибиторам PARP.

Тестирование: тестирование на герминальные мутации BRCA рекомендуется всем женщинам с диагностированным серозным раком яичников высокой степени злокачественности (распространённость герминальных мутаций BRCA составляет примерно 15–20%). При выявлении патогенного герминального варианта BRCA взрослым кровным родственникам первой или второй степени родства, включая мужчин, следует предложить индивидуальную оценку генетического риска, консультирование и соответствующее тестирование на этот семейный вариант. Соматические (опухолевые) мутации BRCA встречаются ещё в 5–7% случаев ЭРЯ.

Синдром Линча

Наследственный дефицит системы репарации неспаренных оснований ДНК (мутации MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) — повышает риск эндометриоидного и светлоклеточного рака яичников, а также колоректального рака, рака эндометрия и желудка.

Репродуктивные и гормональные факторы

• Отсутствие родов — большее число овуляторных циклов в течение жизни коррелирует с риском
• Раннее менархе / поздняя менопауза — больше овуляторных циклов
• Пероральные контрацептивы — обладают защитным действием; снижают риск рака яичников примерно на 50% при применении в течение 5+ лет; защита сохраняется десятилетиями после прекращения приёма
• Эндометриоз — связан со светлоклеточным и эндометриоидным подтипами (риск повышен в 3–4 раза); эндометриоидные кисты (эндометриомы) могут подвергаться злокачественной трансформации
• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) (особенно длительная терапия только эстрогенами) — умеренная связь с серозными опухолями

Другие факторы риска

• Возраст — большинство случаев диагностируют после менопаузы; медианный возраст — 63 года
• Семейный анамнез — наличие рака яичников у родственницы первой степени родства повышает риск даже при отсутствии мутации BRCA
• Тальковая присыпка — применение в области промежности исторически связывали с умеренным повышением риска; механизм остаётся предметом дискуссий; в США подавались крупные судебные иски

Защитные факторы: приём пероральных контрацептивов, беременность, грудное вскармливание, перевязка маточных труб, сальпингэктомия (действующие рекомендации ACOG рекомендуют попутную двустороннюю сальпингэктомию при гистерэктомии с предоперационным консультированием и индивидуальным планом операции. Для носительниц патогенного герминального варианта BRCA1 или BRCA2 двустороннюю сальпингоофорэктомию для снижения риска (RRSO) обычно планируют после завершения деторождения или когда естественное зачатие в будущем не планируется, как правило, в возрасте 35–40 лет при BRCA1 и 40–45 лет при BRCA2. Сроки определяют индивидуально с учётом риска и обстоятельств, с консультированием по вопросам бесплодия и, если менопауза ещё не наступила, хирургической менопаузы).

Симптомы

Симптомы рака яичников неспецифичны и малозаметны — поэтому большинство женщин обращаются уже с заболеванием на поздней стадии.

Частые симптомы (которые нередко принимают за проявления синдрома раздражённого кишечника (СРК) или менопаузы):

• Стойкое вздутие живота — один из наиболее частых ранних симптомов; его часто связывают с питанием или СРК
• Боль в области таза или живота — постоянная, необязательно сильная
• Затруднения при приёме пищи или раннее насыщение — из-за асцита или опухолевых очагов на брюшине, сдавливающих желудок
• Учащённое мочеиспускание или неотложные позывы к нему — из-за сдавления мочевого пузыря
• Изменение характера стула — запор или более жидкий стул; вследствие давления опухоли
• Необъяснимая потеря веса — при заболевании на поздней стадии
• Утомляемость

Симптомы заболевания на поздней стадии:

• Асцит — жидкость в брюшной полости, вызывающая выраженное увеличение живота; живот может выглядеть напряжённым, блестящим и выпяченным
• Плевральный выпот — одышка из-за скопления жидкости вокруг лёгких
• Пальпируемое образование в животе

Ключевая клиническая рекомендация: любая женщина со стойким необъяснимым вздутием живота, тазовой болью, ранним насыщением или неотложными позывами к мочеиспусканию, сохраняющимися >2–3 недель, должна пройти обследование — особенно после менопаузы. Во многих странах стандартом является направление при подозрении на рак яичников с ожиданием приёма не более 2 недель.

Диагностика и определение стадии

Анализы крови

CA125 (раковый антиген 125) — гликопротеин, вырабатываемый эпителиальными клетками яичников; его уровень повышен (>35 МЕ/мл) примерно в 80% случаев рака яичников на поздних стадиях и в 50% случаев заболевания на стадии I. Недостаточно чувствителен или специфичен для скрининга (повышается при эндометриозе, миоме, воспалительных заболеваниях органов малого таза, других видах рака и обычной менструации), но необходим для контроля ответа на лечение и рецидива.

HE4 (белок 4 эпидидимиса человека) — более специфичен для рака яичников, чем CA125; алгоритм ROMA (CA125 + HE4 + менопаузальный статус) обеспечивает более точную стратификацию риска, чем один CA125.

АФП, β-ХГЧ, ЛДГ, ингибин — опухолевые маркеры герминогенных опухолей и опухолей стромы полового тяжа у молодых женщин.

Визуализационные исследования

УЗИ органов малого таза — метод визуализации первой линии; выявляет образования яичников и позволяет оценить их характеристики (солидное или кистозное строение; перегородки; папиллярные разрастания; кровоснабжение; асцит). RMI (индекс риска злокачественности), объединяющий CA125, менопаузальный статус и балльную оценку морфологических признаков по УЗИ, помогает определить дальнейшее направление к специалистам.

КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием — основное исследование для определения стадии; выявляет опухолевые очаги на брюшине, массивную опухолевую инфильтрацию сальника, поражение лимфатических узлов, плевральный выпот и метастазы в печени. Необходима для планирования операции.

МРТ малого таза — лучше характеризует мягкие ткани; используется при сложных образованиях придатков, заболеваниях матки и для уточнения местной распространённости заболевания.

ПЭТ-КТ — полезна для определения распространённости рецидива; выявляет небольшие опухолевые очаги в лимфатических узлах, не обнаруженные при КТ.

Хирургическое определение стадии

Окончательную стадию рака яичников устанавливают хирургически — стадию по системе FIGO определяют при лапаротомии или лапароскопии:

Стадия	Описание	5-летняя выживаемость
I	Ограничен яичниками/маточными трубами	~90%
II	Распространяется на малый таз	~65–70%
III	Распространение по брюшине за пределы малого таза / поражение забрюшинных лимфатических узлов	25–45%
IV	Отдалённые метастазы (IV A: злокачественные клетки в плевральной жидкости подтверждены цитологически; IV B: паренхиматозные, вне брюшной полости)	<20%

Примерно 75% случаев диагностируют на стадии III–IV.

Гистологическая диагностика

Необходимо подтверждение диагноза исследованием ткани, полученной одним из следующих способов:

• Хирургическое удаление (окончательное определение стадии + циторедукция при лапаротомии/лапароскопии)
• Биопсия под контролем КТ доступного очага (очага на брюшине, узла в сальнике) — у пациенток с распространённым неоперабельным заболеванием перед неоадъювантной химиотерапией

Молекулярное профилирование: BRCA1/BRCA2 (герминальные + соматические мутации); MMR/MSI; дефицит гомологичной рекомбинации (HRD) — помогает выбрать поддерживающую терапию ингибиторами PARP.

Лечение

Первичная циторедуктивная операция (дебалкинг)

У пациенток с распространённым раком яичников, чьё общее состояние позволяет провести операцию и которым показано хирургическое лечение, первичная циторедуктивная операция (PDS) направлена на удаление всей видимой опухоли. Объём остаточной опухоли — наиболее значимый прогностический фактор при раке яичников: отсутствие остаточной опухоли (R0 / полная циторедукция) обеспечивает наилучшую выживаемость.

Объём операции: для достижения полной циторедукции операция при необходимости может включать тотальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, оментэктомию, удаление поражённой брюшины и резекцию поражённых участков кишечника, мочевого пузыря, диафрагмы или опухолевых очагов на поверхности печени. Подозрительные или поражённые лимфатические узлы оценивают на предмет удаления. Систематическое удаление клинически нормальных тазовых и парааортальных лимфатических узлов не является рутинной практикой в ситуации распространённого заболевания, изученной в исследовании LION, когда вся видимая опухоль была удалена, а лимфатические узлы были нормальными до и во время операции; оно не улучшало выживаемость и увеличивало число послеоперационных осложнений. Необходимый объём операции для каждой пациентки определяет команда специалистов.

Циторедуктивная операция при распространённом раке яичников — обширное хирургическое вмешательство на органах малого таза и брюшной полости, иногда включающее резекцию кишечника и формирование стомы; её проводят специализированные онкогинекологи в онкологических центрах с большим объёмом таких вмешательств.

Интервальная циторедуктивная операция (IDS)

Пациенткам, которым не подходит первичная операция (из-за состояния здоровья или распространения заболевания, делающего полное удаление опухоли на первом этапе невозможным), сначала проводят неоадъювантную химиотерапию (NACT) (3 цикла), затем интервальную циторедуктивную операцию и дальнейшую химиотерапию. NACT+IDS обеспечивает общую выживаемость, сопоставимую с первичной PDS, у пациенток, у которых полная циторедукция изначально была недостижима.

Химиотерапия

Химиотерапия первой линии при эпителиальном раке яичников:

• Карбоплатин + паклитаксел — часто используемая комбинация. Лечащая команда индивидуально определяет режим, график и число циклов; это не универсальное назначение для каждого пациента.
• Еженедельные схемы паклитаксела различаются по дозам и комбинациям и не являются взаимозаменяемыми. Еженедельные дозоуплотнённые схемы ICON8 не улучшили статистически значимо выживаемость без прогрессирования по сравнению со схемой сравнения и увеличили токсические эффекты 3 или 4 степени. Нельзя предполагать, что еженедельная схема обязательно переносится лучше.

Большинство случаев рака яичников на поздних стадиях первоначально хорошо отвечают на химиотерапию препаратами платины (частота ответа 80–90%), однако у большинства пациенток возникает рецидив. При рецидиве время после последнего лечения препаратами платины помогает оценить вероятность повторного ответа, но один лишь порог в 6 месяцев не определяет лечение. Онкологическая команда также учитывает характеристики опухоли, предшествующее лечение и ответ на него, остаточную токсичность или непереносимость, общее состояние здоровья и предпочтения пациента. При клинической целесообразности может рассматриваться лечение препаратами платины; если платина не подходит, варианты без неё рассматривают в рамках индивидуального плана.

Бевацизумаб (антитело к VEGF) — добавляют к химиотерапии и продолжают применять в качестве поддерживающей терапии (исследования ICON7, OCEANS): одобрен для лечения распространённого рака яичников; увеличивает выживаемость без прогрессирования; используется в отдельных схемах лечения распространённого или рецидивирующего рака яичников. График внутривенного введения зависит от показания, сопутствующей химиотерапии и применимой инструкции к препарату; введение каждые три недели не является универсальным режимом.

Ингибиторы PARP — поддерживающая терапия

Ингибиторы PARP (поли(АДФ-рибоза)-полимеразы) используют дефект репарации ДНК (дефицит гомологичной рекомбинации — HRD), присутствующий при раке яичников с мутациями BRCA и других HRD-положительных опухолях яичников:

• Олапариб (Lynparza) — вариант лечения для надлежащим образом отобранных пациенток с распространённым раком яичников с мутациями BRCA после ответа на химиотерапию первой линии на основе препаратов платины. В исследовании SOLO1 3-летняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 60% против 27% при применении плацебо. Заранее запланированный описательный анализ общей выживаемости через семь лет показал преимущество в пользу олапариба, но не достиг заранее установленного порога статистической значимости; это не следует описывать как статистически доказанное улучшение общей выживаемости.
• Нирапариб (Zejula) — возможность применения зависит от ситуации лечения и действующего местного разрешения. Согласно инструкции в США, поддерживающая терапия первой линии предназначена для пациенток с HRD-положительным распространённым эпителиальным раком яичников, маточных труб или первичным раком брюшины после полного или частичного ответа на химиотерапию первой линии препаратами платины; поддерживающая терапия при рецидиве ограничена заболеванием с герминальными мутациями BRCA после полного или частичного ответа на препараты платины.
• Рукапариб (Rubraca) — согласно инструкции в США, поддерживающая терапия при рецидиве предназначена для пациенток с эпителиальным раком яичников, маточных труб или первичным раком брюшины с мутациями BRCA (герминальными и/или соматическими) после полного или частичного ответа на химиотерапию препаратами платины. Это не является неограниченным показанием для терапии второй линии. Показания и требования к биомаркерам различаются между юрисдикциями и ситуациями лечения и могут меняться; лечащая команда должна проверять актуальную местную инструкцию по применению.

Ингибиторы PARP принимают в виде таблеток — это значительный шаг вперёд по сравнению с инфузиями химиопрепаратов; основные побочные эффекты: утомляемость, тошнота, анемия, миелосупрессия, риск миелодиспластического синдрома (редкий, в отдалённой перспективе).

Таргетная терапия

Бевацизумаб: антитело к VEGF; применяется вместе с химиотерапией и в качестве поддерживающей терапии; увеличивает ВБП при распространённом и рецидивирующем заболевании; побочные эффекты: артериальная гипертензия, протеинурия, нарушение заживления ран, редко — перфорация кишечника.

Мирветуксимаб соравтанзин (конъюгат антитела и лекарственного вещества, нацеленный на фолатный рецептор α): в США показан взрослым с FRα-положительным, платинорезистентным эпителиальным раком яичников, раком маточных труб или первичным раком брюшины после одной–трёх предшествующих схем системной терапии; отбор проводят с помощью теста, одобренного FDA. В других юрисдикциях применимость такого лечения следует проверить с лечащей командой по действующей местной инструкции к препарату.

Лечение рака яичников в Китае

Онкогинекологические центры Китая предлагают:

• Обследование при раке яичников: CA125, HE4, оценка ROMA, УЗИ органов малого таза и определение стадии с помощью КТ; экспертное рассмотрение мультидисциплинарной командой
• Генетическое тестирование и исследование опухоли: герминальное тестирование позволяет выявить наследуемые варианты BRCA, тогда как исследование опухоли оценивает соматические варианты и, при наличии показаний, дефицит гомологичной рекомбинации (HRD). Оценка HRD сама по себе не является герминальным тестом. Лечащая команда определяет необходимые исследования и потребность в генетическом консультировании.
• Планирование первичной циторедуктивной операции: уточните профильный опыт и возможности проведения вмешательств в выбранном центре. Возможность полной циторедукции зависит от индивидуального распространения заболевания и клинической оценки; это руководство не содержит подтверждённого сравнения показателей R0 между центрами.
• Планирование терапии ингибиторами PARP: попросите лечащую больницу подтвердить конкретный препарат, его действующее местное одобрение, требования к биомаркерам и предшествующему лечению, а также наличие. Упоминание препарата или разработанного в стране ингибитора PARP в этом руководстве не гарантирует доступность и не делает препараты взаимозаменяемыми.
• Планирование терапии бевацизумабом: онкологическая команда должна подтвердить, подходит ли конкретный препарат, одобрен ли он на местном уровне для предполагаемого применения и доступен ли в лечащей больнице.
• Стоимость: лечение в Китае обычно дешевле, чем частное лечение в Великобритании, но больница рассчитывает стоимость каждого случая индивидуально — запросите у нас письменный расчёт стоимости, прежде чем принимать обязательства.
• Языковая и координационная поддержка: до поездки уточните у больницы и PriumCare, какие языки, устный перевод, перевод медицинских заключений и координация включены на каждом этапе.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу рака яичников, получение второго мнения или консультацию по лечению.

---

Медицинская информация основана на руководствах MSD и международных рекомендациях по раку яичников (ESGO, NCCN, NICE). Доказательные данные проверены в 2025 году.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Только фрагмент о герминальном тестировании родственников и требование положительного результата цитологического исследования для стадии IVA по FIGO были сверены с оригинальными рекомендациями ASCO по тестированию, информацией NCI о BRCA и профессиональным определением стадий NCI. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указанного по имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Только роль систематического удаления лимфатических узлов в условиях исследования LION, интерпретация семилетнего анализа выживаемости SOLO1 и формулировки о поддерживающей терапии ингибиторами PARP и доступе к ним, зависящих от юрисдикции и биомаркеров, были сверены с обсуждением LION на сайте NCI, оригинальным отчётом SOLO1 и инструкциями по применению в США для нирапариба, рукапариба и олапариба. Инструкции США не подтверждают местное одобрение или наличие препарата в больницах других стран. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указанного по имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Различие между герминальным тестированием BRCA и исследованием опухоли на BRCA/HRD было сверено с информацией NCI о генетическом тестировании и действующей инструкцией к нирапарибу в США. Неподтверждённые сравнения хирургических результатов и общие утверждения о доступности лекарств или англоязычного обслуживания были заменены необходимостью подтверждения в конкретной больнице. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указанного по имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

---

Выборочная редакционная сверка с источниками — 26 октября 2026 года: Только формулировки о профилактических операциях в абзаце о защитных факторах были сверены с обновлёнными рекомендациями ACOG по сальпингэктомии, рекомендациями NICE по семейному раку яичников, рекомендациями SGO/ASRM по репродуктивным и гормональным вопросам и информацией NCI о BRCA. Выбор вмешательства и сроков требует индивидуального консультирования; это не является медицинским рецензированием всей статьи, исходная дата публикации сохранена.

Редакционная сверка с источниками в ограниченном объёме — 26 октября 2026 года: Приведённое выше утверждение о графике введения бевацизумаба было сверено с указанными ниже источниками. Эта ограниченная корректировка не является медицинским рецензированием всей статьи.

• https://www.avastin.com/patient/ovar/treatment/infusions.html

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Проверены только показания к мирветуксимабу — по американской инструкции ELAHERE, опубликованной NLM. Ограничения по предшествующему лечению и тестированию биомаркера входят в эти американские показания; необходимо подтвердить местное разрешение, индивидуальную пригодность лечения и доступность. Это не медицинская проверка всей статьи; другие сохранённые статистические данные и утверждения о лечении не проверялись. Исходная дата публикации сохранена.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Проверены только формулировка о химиотерапии первой линии и утверждение о переносимости еженедельных схем — по первичному источнику. Это не медицинская проверка всей статьи и не подтверждение доступности в местных больницах. Исходная дата публикации сохранена.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Проверена только формулировка о выборе лечения при рецидиве — по рекомендациям ESMO по рецидивирующему раку яичников, их оперативному обновлению и информации NCI о лечении. Интервал без лечения помогает оценке, но сам по себе не определяет схему. Сохранённую статистику первоначального ответа повторно не оценивали. Это не медицинская проверка всей статьи; исходная дата публикации сохранена.