Остеопороз: снижение плотности костей, переломы и лечение

Остеопороз: снижение плотности костей, переломы и лечение

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и нарушением микроархитектоники костной ткани, которые вместе повышают хрупкость костей и предрасположенность к переломам при минимальной травме (падении с высоты собственного роста или меньшей высоты). Им страдают приблизительно 200 миллионов человек во всём мире: 1 из 3 женщин и 1 из 5 мужчин старше 50 лет в течение жизни перенесут остеопоротический перелом.

Медицинское, социальное и экономическое бремя остеопороза обусловлено переломами, особенно переломами проксимального отдела бедренной кости. После такого перелома у пожилого человека смертность в течение одного года составляет 20–30%, а 50% выживших не восстанавливают прежний уровень самостоятельности. Переломы позвонков вызывают хроническую боль в спине, уменьшение роста и прогрессирующий кифоз («вдовий горб»), причём каждый новый перелом позвонка усугубляет функциональные ограничения.

Несмотря на это, остеопороз по-прежнему крайне недостаточно диагностируют и лечат. Существуют эффективные методы скрининга и лечения — большинство переломов у людей с остеопорозом можно предотвратить.

Как устроена костная ткань и почему она теряет прочность

Кость — динамичная живая ткань, которая непрерывно разрушается (резорбция остеокластами) и восстанавливается (образование костной ткани остеобластами) в ходе строго регулируемого процесса, называемого ремоделированием костной ткани. В здоровой кости поддерживается равновесие между резорбцией и образованием, благодаря чему костная ткань обновляется с сохранением структурной целостности.

Пиковая костная масса — максимальная плотность костей, достигаемая в начале взрослой жизни (примерно в середине третьего десятилетия, около 25 лет), — является главным фактором, определяющим риск переломов в последующие годы. На неё влияют генетика (до 80%), физическая активность, потребление кальция и витамина D, а также гормональный статус в период роста.

Примерно с середины четвёртого десятилетия жизни плотность костей постепенно снижается. У женщин этот процесс резко ускоряется при менопаузе, когда снижение уровня эстрогенов устраняет один из основных факторов, подавляющих активность остеокластов: резорбция начинает преобладать над образованием костной ткани, и за первые 5–10 лет после менопаузы минеральная плотность костей может уменьшиться на 20%. У мужчин снижение происходит медленнее и более постепенно.

Микроархитектоника костной ткани

Остеопороз связан не только с потерей минералов: нарушается структура трабекулярной (губчатой) кости — трабекулы истончаются, в них образуются отверстия, и связи между ними утрачиваются. Эти структурные нарушения ослабляют кость сильнее, чем можно судить только по измерению её минеральной плотности.

Факторы риска

Основные факторы риска

• Возраст — после 50 лет риск переломов удваивается каждые 7–8 лет
• Женский пол — у женщин ниже пиковая костная масса, и они теряют костную ткань в связи с менопаузой; 75% остеопоротических переломов происходят у женщин
• Постменопауза — ведущим фактором является дефицит эстрогенов
• Низкоэнергетический перелом в анамнезе — наиболее значимый прогностический фактор; перелом позвонка связан с повышенным риском последующих переломов, особенно вскоре после первого перелома (риск «перелома в ближайшее время»)
• Перелом проксимального отдела бедренной кости у одного из родителей — значимый независимый фактор риска, отражающий генетически обусловленное качество костной ткани
• Низкая масса тела (ИМТ <20) — меньшая механическая нагрузка на кости; меньшая выработка эстрогенов жировой тканью
• Курение — непосредственно нарушает функцию остеобластов; никотин и кадмий токсичны для костной ткани
• Чрезмерное употребление алкоголя (>3 единиц/сутки) — токсическое воздействие на остеобласты; нарушение всасывания кальция
• Применение глюкокортикоидов (стероидов) — наиболее частая причина вторичного остеопороза; приём преднизолона ≥5 мг/сутки в течение ≥3 месяцев значительно повышает риск переломов, нарушая работу остеобластов и повышая активность остеокластов; требует профилактической защиты костной ткани с самого начала лечения

Причины вторичного остеопороза

Всегда следует рассматривать вторичные причины, особенно у мужчин, молодых женщин и людей с низкоэнергетическими переломами при минимальном числе факторов риска:

• Гипогонадизм (низкий уровень тестостерона/эстрогенов): преждевременная недостаточность яичников, гипогонадотропный гипогонадизм, андрогендепривационная терапия рака предстательной железы, двустороннее удаление яичников
• Мальабсорбция: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояние после резекции желудка — нарушают всасывание кальция и витамина D
• Гиперпаратиреоз — паратгормон (ПТГ) стимулирует активность остеокластов
• Гипертиреоз — избыток гормонов щитовидной железы ускоряет обмен костной ткани
• Хронические заболевания печени — нарушение гидроксилирования витамина D
• Хроническая болезнь почек — нарушение обмена кальция/фосфатов; почечная остеодистрофия
• Ревматоидный артрит и воспалительные заболевания — хроническое воспаление и применение глюкокортикоидов
• Сахарный диабет 1 типа — снижение качества костной ткани независимо от ИМТ
• Множественная миелома — непосредственная активация остеокластов миеломными клетками

Симптомы

Сам по себе остеопороз протекает бессимптомно — это «молчаливое заболевание» до тех пор, пока не произойдёт перелом. Первым проявлением часто становится острый перелом.

Низкоэнергетические переломы

Так называют переломы в результате падения с высоты собственного роста или меньшей высоты (минимальной травмы), то есть воздействия, которое обычно не приводит к перелому здоровой кости. Типичные локализации:

• Переломы позвонков — наиболее распространённые остеопоротические переломы. Могут сопровождаться болью (острый компрессионный перелом позвонка: внезапная сильная боль в спине) или протекать бессимптомно (выявляться случайно при визуализирующем исследовании). Множественные переломы позвонков приводят к уменьшению роста (>4 см), прогрессирующему кифозу (наклону грудного отдела позвоночника вперёд — «вдовьему горбу») и уменьшению объёма грудной клетки. Перелом позвонка связан с повышенным риском последующих переломов, особенно вскоре после первого перелома.
• Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее тяжёлый по последствиям; обычно возникает при падении; требует хирургического лечения (фиксации стержнем либо однополюсного/тотального эндопротезирования тазобедренного сустава); связан со значительной смертностью и стойкой утратой функций
• Перелом дистального отдела лучевой кости (перелом Коллеса) — перелом в области запястья при падении на вытянутую руку; часто встречается у женщин среднего возраста; нередко становится первым остеопоротическим переломом
• Проксимальный отдел плечевой кости и область голеностопного сустава — менее частые локализации низкоэнергетических переломов
• Переломы рёбер — возникают при минимальной травме; могут происходить при кашле

Диагностика

Денситометрия DEXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)

Золотой стандарт обследования при остеопорозе. DEXA измеряет минеральную плотность костной ткани (МПК) в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости, сравнивая МПК пациента с показателями референтной популяции молодых взрослых:

• T-критерий: число стандартных отклонений выше/ниже средней МПК здорового молодого взрослого человека на пике костной массы
  • T-критерий ≥-1,0: норма
  • -2,5 < T-критерий < -1,0: остеопения (низкая плотность костей)
  • T-критерий ≤-2,5: остеопороз
  • T-критерий ≤-2,5 + низкоэнергетический перелом: тяжёлый/установленный остеопороз

T-критерий используют у женщин в постменопаузе и мужчин ≥50 лет. У более молодых взрослых используют Z-критерий (сравнение со сверстниками).

Кому следует пройти DEXA? Всем женщинам в постменопаузе с факторами риска; женщинам ≥65 лет; мужчинам ≥70 лет; всем, кто перенёс низкоэнергетический перелом; пациентам, длительно принимающим глюкокортикоиды; мужчинам с гипогонадизмом или другими вторичными причинами.

Инструмент оценки риска переломов FRAX

FRAX (инструмент оценки риска переломов) использует клинические факторы риска ± МПК для расчёта 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедренной кости, клинически проявившегося перелома позвонка, предплечья или плечевой кости) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется для определения порогов начала лечения: многие рекомендации предлагают назначать лечение, если 10-летняя вероятность основного перелома превышает 20% или вероятность перелома проксимального отдела бедренной кости превышает 3%.

Лабораторные исследования

Для исключения вторичных причин: кальций, фосфаты, альбумин, витамин D (25-OH витамин D), ПТГ, функция щитовидной железы (ТТГ), общий анализ крови, показатели функции почек и печени, электрофорез белков (для исключения миеломы), тестостерон (у мужчин).

Оценка переломов позвонков (VFA)

Низкодозовая рентгенография позвоночника в боковой проекции (или VFA на аппарате DEXA) для выявления уже имеющихся переломов позвонков. Это важно, поскольку бессимптомные переломы позвонков резко повышают риск последующих переломов и меняют тактику ведения.

Лечение

Кальций и витамин D

Основа всех подходов к ведению остеопороза:

• Кальций: всего 1000–1200 мг/сутки (пища + добавки). Пищевые источники (молочные продукты, листовая зелень, обогащённые продукты) предпочтительнее добавок. Данные о влиянии добавок кальция на сердечно-сосудистую систему неоднозначны; необходимость добавок и подходящую дозу следует оценивать вместе с врачом, а не определять по фиксированному порогу сердечно-сосудистого риска.
• Витамин D: целевой уровень 25-OH витамина D >50 нмоль/л. Большинству взрослых из группы риска требуется дополнительный приём: 800–2000 МЕ (20–50 мкг) витамина D3 ежедневно. Дефицит нарушает всасывание кальция и усиливает резорбцию костной ткани, обусловленную ПТГ.

Кальций и витамин D сами по себе не снижают частоту переломов у большинства взрослых, проживающих вне учреждений длительного ухода, — они дополняют лекарственную терапию.

Антирезорбтивная терапия

Бисфосфонаты — лекарственная терапия первой линии:

• Алендронат (70 мг внутрь еженедельно), ризедронат (доза и схема зависят от препарата и показания; следуйте указаниям назначившего его врача), золедронат (внутривенная инфузия ежегодно)
• Связываются с гидроксиапатитом в участках ремоделирования; поглощаются остеокластами; подавляют фермент остеокластов фарнезилпирофосфатсинтазу, вызывая апоптоз остеокластов
• Снижают риск переломов позвонков на 40–70%, переломов проксимального отдела бедренной кости — на 40–50%
• Продолжительность лечения: обычно 5 лет при приёме внутрь / 3 года при внутривенном введении (золедронат), затем повторная оценка; у пациентов с более низким риском после 5 лет возможен перерыв в лечении (препарат сохраняется в костной ткани)
• Побочные эффекты: желудочно-кишечные (пероральные бисфосфонаты — принимать натощак, оставаться в вертикальном положении 30 минут), гриппоподобные симптомы (внутривенный золедронат); редко: остеонекроз челюсти (ОНЧ; риск зависит от длительности и объёма лечения и индивидуальных факторов), атипичный перелом бедренной кости (редко при длительном применении)

Деносумаб (Prolia) — подкожная инъекция 60 мг каждые 6 месяцев:

• Моноклональное антитело к RANKL (сигнальной молекуле, необходимой для образования остеокластов); выраженно подавляет активность остеокластов
• Снижает риск переломов позвонков на 68%, проксимального отдела бедренной кости — на 40%
• FDA США включило в инструкцию выделенное рамкой предупреждение о тяжёлой гипокальциемии при хронической болезни почек поздних стадий, особенно у людей на диализе или с минеральными и костными нарушениями, связанными с ХБП. Применение у таких пациентов требует оценки специалистом, надлежащей коррекции обеспечения кальцием/витамином D и контроля уровня кальция
• Важно: прекращение или задержка введения деносумаба могут вызвать рикошетную потерю костной массы и переломы позвонков. Не прекращайте и не откладывайте его введение без согласованного с врачом плана последующего лечения; выбор другого антирезорбтивного препарата и сроки его назначения зависят от даты последней инъекции, функции почек и индивидуального риска

Анаболическая терапия (стимулирующая образование костной ткани)

При тяжёлом остеопорозе (очень низкая МПК, множественные переломы позвонков) применяют препараты, которые стимулируют образование новой костной ткани, а не только замедляют резорбцию:

Терипаратид (Forteo) — рекомбинантный паратгормон (ПТГ 1-34); подкожные инъекции по 20 мкг ежедневно в течение 24 месяцев; снижает риск переломов позвонков на 65%, внепозвоночных переломов — на 53%; увеличивает МПК позвоночника на 8–10%; один из вариантов анаболического лечения для отдельных пациентов с очень высоким риском переломов; затем проводят антирезорбтивную терапию для закрепления достигнутого эффекта.

Ромосозумаб (Evenity) — моноклональное антитело к склеростину; подкожные инъекции по 210 мг ежемесячно в течение 12 месяцев; двойное действие (анаболическое + антирезорбтивное); превосходит алендронат у пациентов с очень высоким риском. Перед лечением необходимо оценить сердечно-сосудистый риск. Инструкция США исключает начало лечения после инфаркта миокарда или инсульта в течение последнего года и требует взвешенной оценки других сердечно-сосудистых рисков; назначающий врач должен соблюдать применимую местную инструкцию. После курса назначают деносумаб или алендронат.

Абалопаратид — аналог ПТГ-подобного пептида (PTHrP); сходен с терипаратидом; доступен в некоторых странах.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Эстроген предотвращает потерю костной ткани после менопаузы и снижает риск переломов (на 30–50% для переломов позвонков и внепозвоночных переломов). Рекомендуется прежде всего для лечения симптомов менопаузы у женщин с повышенным риском переломов; наиболее эффективен в течение 10 лет после менопаузы. Польза сохраняется только во время ЗГТ; после её прекращения защита от переломов ослабевает.

Профилактика падений

Поскольку большинство остеопоротических переломов происходит вследствие падений, профилактика падений так же важна, как и защита костной ткани:

• Оценка факторов риска падений: мышечная сила и равновесие, лекарственные препараты (седативные, антигипертензивные, диуретики, вызывающие ортостатическую гипотензию), зрение, обувь и опасности в домашней обстановке
• Физические упражнения: тренировки равновесия и силы (тайцзи, упражнения с сопротивлением, йога) значительно снижают частоту падений
• Протекторы бедра: наружные защитные накладки над большим вертелом снижают риск перелома проксимального отдела бедренной кости в учреждениях стационарного ухода

Помощь при остеопорозе в Китае

Китайские центры здоровья костей и лечения остеопороза предлагают:

• Костная денситометрия DEXA: оценка T-критерия и Z-критерия позвоночника и проксимального отдела бедренной кости; оценка переломов позвонков
• Планирование лечения на основе FRAX: стратификация риска переломов с использованием калибровки FRAX для Китая; обследование на вторичные причины
• Доступность лекарств: попросите лечащую больницу подтвердить конкретный препарат, его показание, одобренное на местном уровне, и наличие в настоящее время. Доступность перечисленных в этом руководстве препаратов, включая любые альтернативы местного производства, не гарантируется.
• Ежегодные внутривенные инфузии золедроната: амбулаторное проведение инфузий; особенно подходит пациентам, которым трудно соблюдать схему лечения или которые не переносят пероральные бисфосфонаты из-за желудочно-кишечных побочных эффектов
• Лечение переломов позвоночника: обезболивание, оценка состояния и индивидуальный план помощи. Вертебропластика или кифопластика не являются стандартным решением при остром болезненном переломе; данные об их пользе неоднозначны, и любое применение требует отбора специалистом после оценки сохраняющейся сильной боли, результатов визуализации, предшествующего лечения и рисков процедуры.
• Стоимость: лечение в Китае, как правило, дешевле частного лечения в Великобритании, однако больница рассчитывает стоимость каждого случая индивидуально — запросите у нас письменное предложение с ценой до принятия обязательств.
• Полное сопровождение на английском языке от обследования до лечения и наблюдения

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать оценку плотности костей, расчёт FRAX или пересмотр лечения остеопороза.

---

Медицинский материал основан на руководствах MSD и международных рекомендациях по остеопорозу (IOF, NOGG, AACE). Доказательные данные проверены в 2025 году.

---

Выборочная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Только фрагменты о риске повторных переломов, граничных значениях T-критерия, риске остеонекроза челюсти и безопасности деносумаба при заболеваниях почек/планировании его отмены были сверены с рекомендациями NOGG по риску переломов, информацией NIAMS о T-критерии, официальными положениями ISCD для взрослых, рекомендациями NOGG по нежелательным эффектам, предупреждением FDA США о деносумабе и рекомендациями NOGG по деносумабу. Это не медицинское рецензирование всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, а исходная дата публикации сохраняется.

---

Выборочная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Только формулировка о сердечно-сосудистом риске добавок кальция, роль терипаратида без присвоения ему места в иерархии терапии, предупреждение об отборе пациентов для ромосозумаба с учётом сердечно-сосудистого риска и удаление неподтверждённого общего обещания доступности лекарств были сверены с информацией NIH о кальции, рекомендациями NOGG по лечению и инструкцией по назначению ромосозумаба в США. Инструкция США обозначена именно как таковая и не подтверждает местные разрешения на применение или наличие препарата в больнице. Это не медицинское рецензирование всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, а исходная дата публикации сохраняется.

---

Выборочная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Только указание источника FRAX и ограничения отбора пациентов для вертебропластики или кифопластики были сверены с информацией Шеффилдского университета о FRAX, рекомендациями NOGG по переломам с клиническими проявлениями и рекомендациями NICE TA279. Эти источники не подтверждают доступность процедур или их пригодность для конкретного пациента в больнице в Китае. Это не медицинское рецензирование всей статьи; имя клинического рецензента не добавляется, а исходная дата публикации сохраняется.

---

Целевая редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Проверена только неоднозначная формулировка о дозе и схеме приёма ризедроната — по американской инструкции к препарату, опубликованной NLM. Новая схема дозирования здесь не назначается; определяющими являются инструкция к соответствующему препарату и указания назначившего его врача. Это не медицинская проверка всей статьи; другие сохранённые статистические данные и утверждения о лечении не проверялись. Исходная дата публикации сохранена.