Рак лёгкого: типы, диагностика и лечение

Рак лёгкого: типы, диагностика и лечение

Рак лёгкого — ведущая причина смерти от онкологических заболеваний в мире в целом; по оценке ВОЗ, в 2022 году он стал причиной около 1,8 миллиона смертей. Примерно 85% случаев связаны с курением табака, однако заболевание встречается и у некурящих, а его частота среди никогда не куривших людей растёт.

Типы рака лёгкого

Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ)

Немелкоклеточный рак лёгкого составляет примерно 85% всех случаев рака лёгкого. Он растёт медленнее мелкоклеточного рака лёгкого и в целом подразделяется на три подтипа:

• Аденокарцинома — наиболее распространённый подтип; часто обнаруживается в периферических отделах лёгкого; наиболее распространённый тип у некурящих и женщин
• Плоскоклеточный рак — возникает из клеток, выстилающих дыхательные пути; часто располагается центрально, вблизи главных бронхов
• Крупноклеточный рак — разнородная группа опухолей, которые при биопсии не имеют признаков аденокарциномы или плоскоклеточного типа

Несмотря на более медленный рост, у 40% пациентов с НМРЛ на момент постановки диагноза заболевание уже распространилось за пределы грудной клетки.

Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ)

Мелкоклеточный рак лёгкого составляет примерно 15% случаев рака лёгкого. Он крайне агрессивен, его клетки быстро делятся, и обычно он распространяется в другие части тела ещё до появления симптомов. МРЛ тесно связан с интенсивным курением.

Причины и факторы риска

• Курение — обусловливает примерно 85% случаев; риск зависит от суммарной дозы курения (пачка-лет). У бывших курильщиков повышенный риск сохраняется десятилетиями после отказа от курения.
• Пассивное курение — воздействие вторичного табачного дыма повышает риск на 20–30%
• Радон — природный радиоактивный газ, который накапливается в зданиях; по оценке Агентства по охране окружающей среды США (EPA), это ведущая причина рака лёгкого среди некурящих и вторая по значимости причина в целом в Соединённых Штатах
• Профессиональные воздействия — асбест, мышьяк, хроматы, никель, хлорметиловые эфиры, полициклические ароматические углеводороды и выбросы коксовых печей
• Загрязнение воздуха — особенно мелкие взвешенные частицы (PM2.5)
• Рубцовые изменения в лёгких — повреждение лёгких, связанное с туберкулёзом, может предрасполагать к аденокарциноме
• Генетические факторы — наличие рака лёгкого в семейном анамнезе умеренно повышает риск независимо от курения

Примерно 15–20% случаев рака лёгкого возникают у людей, которые никогда не курили.

Симптомы

На ранних стадиях рак лёгкого часто не вызывает симптомов. Когда симптомы появляются, они зависят от размера и расположения опухоли, а также характера её распространения.

Лёгочные симптомы:

• Постоянный или усиливающийся кашель — наиболее распространённый симптом, особенно у курильщиков, у которых хронический кашель меняет характер
• Кровь при кашле (кровохарканье) — любое её количество требует срочного обследования
• Одышка или свистящее дыхание — вследствие обструкции дыхательных путей
• Повторяющиеся инфекции дыхательных путей или неразрешающаяся пневмония

Общие симптомы:

• Непреднамеренная потеря веса
• Потеря аппетита
• Утомляемость и слабость
• Боль в груди, особенно при прорастании опухоли в грудную стенку

Симптомы распространения заболевания:

• Головная боль, спутанность сознания или судороги — метастазы в головном мозге
• Боль в костях — метастазы в костях скелета
• Желтуха — поражение печени
• Увеличенные лимфатические узлы на шее

Специфические синдромы:

• Синдром Горнера — опущение века, сужение зрачка, снижение потоотделения на одной стороне лица, вызванные сдавлением нервов шеи опухолью
• Синдром верхней полой вены (ВПВ) — отёк лица, шеи и рук вследствие обструкции крупной вены, отводящей кровь от верхней части тела
• Опухоль Панкоста — боль в плече и руке из-за давления опухоли верхушки лёгкого на плечевое сплетение

Диагностика

Визуализация

Рентгенография органов грудной клетки обычно является первым исследованием и позволяет выявить большинство опухолей лёгких, хотя небольшие узелки могут остаться незамеченными.

КТ органов грудной клетки даёт подробные послойные изображения, позволяя выявить более мелкие очаги, увеличенные лимфатические узлы и вовлечение окружающих структур. КТ помогает выбрать метод забора материала.

ПЭТ-КТ сочетает метаболическую визуализацию (ПЭТ) с анатомической визуализацией (КТ) для выявления активных опухолевых очагов по всему телу. Это стандарт определения стадии — выявления поражения лимфатических узлов и отдалённых метастазов, — позволяющий избежать ненужных операций у пациентов с распространённым заболеванием.

МРТ головного мозга проводят для выявления метастазов в головном мозге у пациентов, которым рассматривают возможность лечения с целью излечения.

Скрининг с помощью низкодозной КТ (НДКТ) может снизить смертность от рака лёгкого у взрослых из группы высокого риска при надлежащем отборе. В первоначальных результатах Национального исследования скрининга рака лёгкого (NLST), опубликованных в 2011 году, сообщалось об относительном снижении смертности от рака лёгкого на 20% по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки среди участников исследования; такой эффект не гарантирован для каждой программы скрининга. Например, рекомендация Рабочей группы профилактических служб США (USPSTF) от 2021 года предусматривает ежегодную НДКТ для взрослых в возрасте 50–80 лет со стажем курения не менее 20 пачка-лет, которые продолжают курить или отказались от курения в течение последних 15 лет. Согласно этой рекомендации, скрининг прекращают после 15 лет без курения или при возникновении проблемы со здоровьем, существенно ограничивающей ожидаемую продолжительность жизни либо возможность или готовность перенести операцию на лёгком с целью излечения. Критерии участия, условия прекращения скрининга и соотношение пользы и вреда следует обсудить с врачом с учётом применимых рекомендаций.

Тканевая диагностика

Образец ткани (биопсия) необходим для подтверждения диагноза и выбора лечения.

• Бронхоскопия — гибкий эндоскоп вводят через дыхательные пути для биопсии доступных опухолей; эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) позволяет также получить доступ к лимфатическим узлам средостения
• Чрескожная пункционная биопсия под контролем КТ — для периферических опухолей, недоступных для бронхоскопа
• Торакоскопия (VATS) — малоинвазивный хирургический забор материала из опухолей, недоступных другими способами
• Анализ плевральной жидкости — при наличии плеврального выпота анализ жидкости может подтвердить злокачественный характер процесса

Молекулярное и генетическое тестирование

Молекулярное профилирование выявляет изменения, для которых существует соответствующая терапия, и должно быть доступно людям с НМРЛ. Подходящая панель исследований и сроки их проведения зависят от гистологического типа, стадии и принимаемых решений о лечении; широкое профилирование особенно важно при распространённом заболевании, тогда как тестирование на более ранних стадиях может помочь выбрать адъювантное или периоперационное лечение:

Ген/мишень	Частота при НМРЛ	Доступное лечение
Мутация EGFR	15–30% (выше у людей азиатского происхождения)	Ингибиторы EGFR (осимертиниб, гефитиниб)
Перестройка ALK	3–5%	Ингибиторы ALK (алектиниб, лорлатиниб)
Перестройка ROS1	1–2%	Ингибиторы ROS1 (кризотиниб, энтректиниб)
KRAS G12C	13%	Ингибиторы KRAS (соторасиб, адаграсиб)
BRAF V600E	1–2%	Ингибиторы BRAF/MEK
Экспрессия PD-L1	Варьирует	Соответствие критериям назначения иммунотерапии ингибиторами контрольных точек

Определение стадии

Система стадирования TNM классифицирует рак лёгкого на основании:

• T — размера опухоли и местного прорастания
• N — поражения лимфатических узлов
• M — отдалённых метастазов

Стадия	Описание	5-летняя выживаемость (НМРЛ)
I	Ограничен лёгким	60–90%
II	Определяется размером/местной распространённостью опухоли и состоянием лимфатических узлов; поражение узлов может отсутствовать	30–60%
III	Местнораспространённое заболевание, определяемое распространённостью опухоли и/или поражением лимфатических узлов; поражение узлов может отсутствовать	10–35%
IV	Отдалённые метастазы	<10% (показатель улучшается благодаря таргетной терапии)

Лечение

Хирургическое лечение

Операция даёт наилучший шанс на излечение при НМРЛ ранних стадий (стадии I–II и отдельные случаи стадии III).

• Лобэктомия — удаление целой доли лёгкого; стандартная операция с целью излечения
• Видеоторакоскопическая операция (VATS) — малоинвазивный доступ с меньшими разрезами, меньшей болью и более быстрым восстановлением
• Пневмонэктомия — удаление целого лёгкого; применяется при центрально расположенных опухолях
• Сублобарная резекция (сегментэктомия или клиновидная резекция) — при небольших периферических опухолях у пациентов с ограниченным функциональным резервом лёгких

МРЛ редко лечат хирургически из-за его распространённости на момент постановки диагноза.

Лучевая терапия

• Стереотаксическая абляционная лучевая терапия (SABR/SBRT) — высокодозное облучение с точным наведением на небольшие опухоли; альтернатива операции для пациентов, которым хирургическое вмешательство противопоказано; при ранних стадиях показатели излечения приближаются к результатам хирургического лечения
• Традиционная лучевая терапия — сочетается с химиотерапией (химиолучевая терапия) при местнораспространённом НМРЛ III стадии
• Профилактическое облучение головного мозга (PCI) — применяется при МРЛ для снижения риска метастазов в головном мозге

Химиотерапия

• Когда при НМРЛ без драйверного изменения, на которое можно воздействовать таргетной терапией, показана химиотерапия первой линии, схема зависит от гистологического типа и особенностей пациента; препарат платины + пеметрексед — один из вариантов при неплоскоклеточном раке, тогда как другие комбинации с препаратами платины могут включать паклитаксел
• Химиотерапия первой линии при МРЛ: цисплатин или карбоплатин + этопозид, часто в сочетании с иммунотерапией
• Химиотерапия также применяется в качестве адъювантного лечения после операции при ранних стадиях заболевания с повышенным риском

Таргетная терапия

Таргетная терапия может приносить существенную пользу при определённых молекулярных изменениях. Предпочтительный препарат и его преимущества по сравнению с химиотерапией зависят от мутации, стадии заболевания и предшествующего лечения; эти препараты не взаимозаменяемы и не обладают универсальным превосходством:

• Ингибиторы EGFR (предпочтителен осимертиниб) — медиана выживаемости без прогрессирования >18 месяцев при НМРЛ с мутацией EGFR
• Ингибиторы ALK (алектиниб, лорлатиниб) — высокоэффективны; могут обеспечивать контроль заболевания в течение нескольких лет
• Ингибиторы KRAS G12C — недавно одобрены; первое эффективное лечение, направленное на мишень, которая ранее считалась недоступной для лекарственного воздействия

Иммунотерапия

Ингибиторы контрольных точек помогают иммунной системе распознавать опухоли, однако показания различаются в зависимости от препарата и схемы:

• При распространённом НМРЛ у пациентов, соответствующих критериям, варианты монотерапии первой линии включают пембролизумаб или атезолизумаб при соблюдении специфических для них критериев PD-L1 и других требований к назначению. Одного высокого уровня PD-L1 недостаточно: драйверные изменения, для которых существует таргетная терапия, например EGFR или ALK, могут изменить выбор лечения.
• В других клинических ситуациях при НМРЛ применяются определённые схемы сочетания иммунотерапии с химиотерапией или двух иммунопрепаратов; ниволумаб в монотерапии не взаимозаменяем с вариантами монотерапии первой линии при высоком уровне PD-L1.
• При распространённой стадии МРЛ установленные комбинации первой линии включают атезолизумаб или дурвалумаб с препаратом платины и этопозидом. Одобрение и пригодность применения необходимо проверять для конкретной схемы и юрисдикции.

Длительный ответ на иммунотерапию наблюдается у части пациентов — некоторые остаются в ремиссии в течение 5+ лет.

Помощь при раке лёгкого в Китае

Ведущие онкологические учреждения Китая оказывают онкологическую помощь, конкурентоспособную на международном уровне:

• Диагностический маршрут: ПЭТ-КТ, бронхоскопия с EBUS, биопсия под контролем КТ и комплексное молекулярное профилирование
• Полное геномное профилирование: панели секвенирования нового поколения, охватывающие все мишени НМРЛ, для которых существует соответствующая терапия, включая EGFR, ALK, ROS1, KRAS, MET, BRAF, RET и NTRK
• Операции VATS: малоинвазивная лобэктомия выполняется регулярно; опытные центры достигают отличных результатов
• SABR: доступна стереотаксическая лучевая терапия с точностью наведения менее сантиметра
• Доступ к таргетной терапии: доступны препараты, направленные на EGFR, ALK и другие мишени, что важно для пациентов, нуждающихся в длительном поддерживающем лечении
• Консультации для получения второго мнения: оперативное междисциплинарное рассмотрение результатов визуализации и патоморфологических исследований для пациентов, которым диагноз поставлен в другом учреждении

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу рака лёгкого или консультацию по лечению.

---

Указание внешнего источника: исходная статья ссылается на MSD Manuals; автор — Роберт Л. Кит, доктор медицины (Медицинская школа Университета Колорадо), рецензент — Ричард К. Альберт, доктор медицины; дата рецензирования — май 2023 года, обновление — апрель 2025 года. Эти имена и даты относятся к внешнему источнику, а не к авторству или медицинскому рецензированию этой статьи PriumCare.

Дополнительное уточнение источников по отдельным утверждениям

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Это уточнение касается конкретных утверждений, связанных с приведёнными ниже ссылками; оно не является медицинским рецензированием всей статьи и не означает указания нового клинического рецензента. Исходная дата публикации сохранена.

• ВОЗ: оценки глобального бремени рака за 2022 год
• Агентство по охране окружающей среды США (EPA): риск, связанный с радоном
• Национальный институт рака США (NCI): определение стадии НМРЛ и лечение с учётом конкретных схем
• Американское общество клинической онкологии (ASCO): доступ к исследованию биомаркеров НМРЛ и выбор лечения
• Национальный институт рака США (NCI): лечение распространённой стадии МРЛ
• Американское общество клинической онкологии (ASCO): лечение с учётом конкретных драйверных изменений и критерии назначения с учётом предшествующей терапии

Дальнейшее уточнение источников по отдельным утверждениям

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. В этом обновлении проверены только конкретные оставшиеся утверждения, связанные с приведёнными ниже ссылками; оно не является медицинским рецензированием всей статьи и не добавляет клинического рецензента с указанием имени. Исходная дата публикации сохранена.

• ВОЗ/Международное агентство по изучению рака (IARC): глобальные оценки рака за 2022 год

Уточнение отдельных положений о критериях отбора и визуализации

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. В этом обновлении проверены только конкретные утверждения о критериях отбора, гистологическом типе или визуализации, связанные с приведёнными ниже ссылками; оно не является медицинским рецензированием всей статьи и не добавляет клинического рецензента с указанием имени. Исходная дата публикации сохранена.

• Рабочая группа профилактических служб США (USPSTF): критерии отбора для скрининга рака лёгкого и условия его прекращения
• Национальный институт рака США (NCI): первоначальные результаты NLST по смертности и метод сравнения
• Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA): показания к применению пеметрекседа при неплоскоклеточном НМРЛ