Цирроз печени: причины, осложнения и лечение

Цирроз печени: причины, осложнения и лечение

Цирроз печени — это поздняя стадия хронического повреждения печени, при которой прогрессирующий фиброз (рубцевание) замещает функционирующую печёночную ткань. По мере накопления фиброзной рубцовой ткани нормальная структура печени, включая сосудистые каналы и гепатоциты, выполняющие сотни метаболических функций печени, деформируется и разрушается. Цирроз может привести к портальной гипертензии (повышению давления в системе воротной вены) и со временем — к печёночной недостаточности. Лечение основной причины и осложнений может помочь предотвратить ухудшение; прогрессирование до печёночной недостаточности не является неизбежным.

По оценкам, циррозом страдают 100–120 миллионов человек во всём мире; ежегодно он становится причиной примерно 1,3 миллиона смертей. В Китае цирроз особенно распространён из-за чрезвычайно высокого бремени хронической инфекции вирусом гепатита B (HBV): на Китай приходится примерно одна треть всех хронических носителей HBV в мире.

Как развивается цирроз

Хроническое повреждение печени любой причины, если оно сохраняется годами, запускает один и тот же процесс восстановления с образованием фиброзной ткани:

1. Повторяющаяся гибель гепатоцитов (из-за вируса, алкоголя, жира или иммунной атаки) вызывает воспаление
2. Активированные звёздчатые клетки печени («рубцовые клетки» печени) размножаются и откладывают коллагеновые волокна
3. Фиброзная ткань накапливается в паренхиме печени (перисинусоидальный фиброз) и портальных трактах
4. Нормальная дольковая структура печени замещается фиброзными перегородками, окружающими регенераторные узлы
5. Сосудистая структура деформируется: кровоток через печёночные синусоиды затрудняется, а давление в воротной вене повышается (портальная гипертензия)

Фиброз прогрессирует от слабовыраженного (Metavir F1) через значимый (F2) и выраженный (F3 — «предцирроз») до сформировавшегося цирроза (F4). После эффективного лечения основной причины (например, устранения вирусной инфекции или стойкого отказа от алкоголя) фиброз и некоторые структурные и функциональные изменения при циррозе могут частично регрессировать. Улучшение не гарантировано; портальная гипертензия и риск осложнений могут сохраняться, поэтому наблюдение у специалиста остаётся необходимым.

Причины

Хронический гепатит B (HBV) — ведущая причина в Китае и Азии

Хроническая инфекция HBV вызывает постоянное разрушение гепатоцитов вследствие иммунно-опосредованной атаки. Цирроз при HBV развивается примерно у 20–40% хронически инфицированных людей в течение 20–40 лет. Риск выше при высокой вирусной нагрузке, положительном статусе HBeAg, сопутствующем употреблении алкоголя, коинфекции HDV и у мужчин.

В Китае насчитывается примерно 70–90 миллионов хронических носителей HBV (HBsAg-положительных). Длительная противовирусная терапия (тенофовир, энтекавир) подавляет репликацию вируса и может замедлить прогрессирование заболевания печени и снизить риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Она не гарантирует, что фиброз остановится или регрессирует у каждого пациента; постоянное наблюдение у специалиста остаётся необходимым.

Хронический гепатит C (HCV)

HCV вызывает скрыто протекающее воспаление печени на протяжении десятилетий: 80% острых инфекций HCV переходят в хроническую форму. Примерно у 20–30% хронически инфицированных пациентов цирроз развивается в течение 20–30 лет. Сегодня HCV излечим с помощью противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) (софосбувир/велпатасвир, глекапревир/пибрентасвир): курсы пероральной терапии длительностью 8–12 недель обеспечивают устойчивый вирусологический ответ (УВО, фактически излечение) у >95% пациентов. Достижение УВО обычно уменьшает повреждение печени, может способствовать регрессу фиброза и снижает, хотя и не устраняет, риск ГЦК. Фиброз может продолжать прогрессировать, если сохраняются другие причины повреждения печени, включая вредное употребление алкоголя или метаболическое заболевание печени; дальнейшее наблюдение остаётся важным.

Алкогольная болезнь печени (ARLD)

Воздействие алкоголя может вызывать различные повреждения печени, включая стеатоз, алкоголь-ассоциированный гепатит и цирроз. Риск тяжёлого заболевания зависит от количества и продолжительности употребления алкоголя и индивидуальных факторов; эти состояния не представляют собой неизбежную последовательность для каждого человека. Алкоголь — наиболее распространённая причина цирроза в западных странах. Полный отказ от алкоголя может остановить и частично обратить вспять фиброз; продолжение употребления алкоголя при сформировавшемся циррозе резко ухудшает прогноз.

Неалкогольная жировая болезнь печени (NAFLD/MASLD)

Печёночное проявление метаболического синдрома: жир накапливается в гепатоцитах (стеатоз) у пациентов с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией и артериальной гипертензией. Примерно у 20–25% людей с НАЖБП развиваются воспалительные изменения (неалкогольный стеатогепатит — НАСГ), которые могут прогрессировать до цирроза в течение 15–20 лет. В настоящее время НАЖБП — причина цирроза и ГЦК, распространённость которой наиболее быстро растёт в развитых странах.

Другие причины

• Первичный билиарный холангит (ПБХ) — аутоиммунное повреждение мелких желчных протоков; первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — отдельное заболевание желчных протоков, причина которого не установлена.
• Аутоиммунный гепатит (АИГ) — аутоиммунная атака на гепатоциты; поддаётся иммуносупрессивной терапии
• Наследственный гемохроматоз — перегрузка железом; лечится кровопусканиями
• Болезнь Вильсона — накопление меди; лечится хелатной терапией
• Дефицит альфа-1-антитрипсина
• Синдром Бадда — Киари — тромбоз печёночных вен

Стадии цирроза

В целом цирроз подразделяется на компенсированный и декомпенсированный:

Компенсированный цирроз — несмотря на значительный фиброз, печень сохраняет достаточную функцию. У пациентов могут отсутствовать симптомы либо отмечаться только неспецифическая утомляемость, лёгкий дискомфорт в правом подреберье и сосудистые звёздочки при осмотре. Медиана выживаемости >12 лет. Цель лечения — предотвратить переход к декомпенсации.

Декомпенсированный цирроз — утрата способности печени компенсировать нарушения, определяемая развитием одного или нескольких из следующих состояний:

• Кровотечение из варикозно расширенных вен
• Асцит
• Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
• Печёночная энцефалопатия (ПЭ)
• Гепаторенальный синдром (ГРС)

Медиана выживаемости после первой декомпенсации: 1–2 года без трансплантации печени.

Осложнения портальной гипертензии

Портальная гипертензия — это повышение градиента давления в портальной системе кровообращения. Градиент давления в печёночных венах (HVPG) — показатель, используемый для её оценки, а не абсолютное давление в воротной вене. При циррозе вирусной и алкогольной этиологии клинически значимая портальная гипертензия определяется как HVPG ≥10 мм рт. ст. Портальная гипертензия лежит в основе большинства основных осложнений:

Варикозное расширение вен пищевода и желудка

Для снижения портального давления между портальной и системной венозными системами развиваются коллатеральные венозные пути. Наиболее опасная локализация — пищевод и кардиальный отдел желудка: расположенные здесь подслизистые варикозно расширенные вены могут разрываться, вызывая массивное, потенциально смертельное кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Кровотечение из варикозно расширенных вен:

• Проявляется гематемезисом (рвотой кровью) и/или меленой (чёрным дегтеобразным стулом)
• Смертность в течение 6 недель составляет примерно 15–20% при современном лечении; ранее — 30–50%
• Неотложное лечение: внутривенное введение терлипрессина или аналога соматостатина (октреотида); срочная эндоскопия верхних отделов ЖКТ для эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен (EVL); внутривенное введение антибиотиков (для профилактики СБП); возможно TIPS (трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование) при рефрактерном кровотечении
• Первичная профилактика: неселективный бета-блокатор (пропранолол или карведилол) при крупных варикозно расширенных венах до первого кровотечения; либо EVL
• Вторичная профилактика: EVL + бета-блокатор после каждого эпизода кровотечения; TIPS при рефрактерном течении

Асцит

Накопление жидкости в брюшной полости — наиболее частое проявление декомпенсации (развивается у 50% пациентов с компенсированным циррозом в течение 10 лет). Обусловлено задержкой натрия и воды (активацией альдостерона), расширением сосудов внутренних органов и гипоальбуминемией (низкий альбумин = снижение онкотического давления).

Лечение:

• Ограничение натрия (<88 ммоль/сутки) и диуретики — антагонисты альдостерона (спиронолактон ± фуросемид)
• Парацентез с удалением большого объёма жидкости (LVP) при напряжённом или рефрактерном асците: объём удаляемой жидкости подбирают индивидуально, с внутривенным введением альбумина при наличии показаний, определяемых объёмом удалённой жидкости и клиническим состоянием пациента, для уменьшения циркуляторной дисфункции после парацентеза
• TIPS при рефрактерном асците, не отвечающем на диуретики

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

Бактериальная инфекция асцитической жидкости без очевидной хирургической причины — вследствие перемещения кишечных бактерий через нарушенный кишечный барьер. Проявляется лихорадкой, болью в животе и ухудшением функции печени. Диагностируется при количестве нейтрофилов в асцитической жидкости ≥250/мм³. Лечится внутривенным введением цефотаксима или цефтриаксона; профилактическое применение антибиотиков (норфлоксацина) снижает частоту рецидивов. При СБП внутрибольничная смертность составляет примерно 30%.

Печёночная энцефалопатия (ПЭ)

Нарушение функции головного мозга, вызванное неспособностью печени обезвреживать аммиак и другие метаболиты, образующиеся в кишечнике. Спектр проявлений варьируется от малозаметных когнитивных изменений (скрытая ПЭ, включая минимальную ПЭ и лёгкие изменения первой степени, оцениваемые посредством клинического обследования и соответствующих валидированных психометрических или нейрофизиологических тестов) до явной спутанности сознания, дезориентации, изменения личности, хлопающего тремора (астериксиса) и комы.

Степени (критерии Уэст-Хейвена):

• Степень 1: Лёгкая спутанность сознания, нарушения сна
• Степень 2: Умеренная спутанность сознания, дезориентация
• Степень 3: Выраженная спутанность сознания, сонливость
• Степень 4: Кома

Лечение: лактулоза (уменьшает всасывание аммиака); рифаксимин (антибиотик, уменьшающий количество кишечных бактерий, вырабатывающих аммиак); выявление и устранение провоцирующих факторов (инфекции, желудочно-кишечного кровотечения, обезвоживания, запора, применения седативных препаратов). Наличие ПЭ в анамнезе требует тщательной оценки, а не автоматического исключения возможности TIPS. Плановое TIPS не рекомендуется при тяжёлой или устойчивой к лечению явной ПЭ, если отсутствует спонтанный шунт, который специалисты могут устранить.

Гепаторенальный синдром (ГРС)

Гепаторенальный синдром (ГРС) — нарушение функции почек, связанное с далеко зашедшим циррозом и асцитом. В современной терминологии используются обозначения HRS-AKI, HRS-AKD и HRS-CKD в зависимости от сроков возникновения и продолжительности нарушения функции почек, вместо исторических категорий типа 1/типа 2. При оценке HRS-AKI учитывают изменения креатинина и/или диуреза, ответ на восполнение объёма жидкости при наличии клинических показаний и альтернативные причины повреждения почек; ГРС может сочетаться со структурным повреждением почек. HRS-AKI требует срочного лечения специалистом, которое при соответствующих показаниях может включать терлипрессин с внутривенным введением альбумина и оценку возможности трансплантации.

Диагностика и наблюдение

Лабораторные исследования

• Показатели функции печени: повышенный билирубин, низкий альбумин, увеличение МНО (протромбинового времени) на поздних стадиях заболевания
• Печёночные показатели крови: АЛТ, АСТ (нередко парадоксально нормальные или низкие при далеко зашедшем циррозе с угасанием воспалительной активности), ЩФ, ГГТ
• Общий анализ крови: тромбоцитопения (задержка тромбоцитов в увеличенной селезёнке) — надёжный ранний признак портальной гипертензии
• Обследование для установления причины: HBsAg, ДНК HBV, anti-HCV, РНК HCV, ANA, AMA, ферритин, медь, церулоплазмин

Неинвазивная оценка фиброза

• Fibroscan (транзиентная эластография): измеряет жёсткость печени в килопаскалях и помогает оценить выраженность заболевания печени. Интерпретация зависит от основной причины, клинических данных и других исследований; одно пороговое значение жёсткости само по себе не устанавливает диагноз цирроза. Возможны ложноположительные результаты, поэтому может потребоваться повторная или дополнительная оценка. В определённых ситуациях метод позволяет уменьшить потребность в биопсии печени.
• Индексы на основе анализов крови: APRI и FIB-4 можно рассчитать по результатам стандартных лабораторных исследований и соответствующим клиническим данным; для ELF требуется отдельная панель специализированных сывороточных биомаркеров.

Биопсия печени

Исторический золотой стандарт: чрескожная пункционная биопсия позволяет определить стадию по гистологическим данным. Сейчас применяется в случаях, когда неинвазивные исследования не дают однозначного результата или когда гистология влияет на тактику лечения (например, при оценке степени активности аутоиммунного гепатита).

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ

Врач определяет необходимость скрининга варикозного расширения вен пищевода с учётом стадии цирроза, неинвазивной оценки риска и профилактического лечения. Некоторым пациентам с компенсированным циррозом скрининговая эндоскопия может не потребоваться, в том числе тем, кто уже получает подходящий неселективный бета-блокатор для предотвращения декомпенсации. Когда эндоскопия показана, сроки повторного исследования зависят от активности заболевания, состояния варикозно расширенных вен и лечения; единого интервала для всех нет.

Наблюдение для выявления ГЦК

Наблюдение для выявления ГЦК следует рассматривать у пациентов с циррозом, которым может принести пользу противоопухолевое лечение или трансплантация печени. Оно не рекомендуется при циррозе класса C по Чайлду — Пью, если пациент не соответствует критериям трансплантации, а также при сопутствующих заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни, которые невозможно устранить трансплантацией или другим направленным лечением. При наличии показаний к наблюдению AASLD рекомендует УЗИ с определением АФП примерно каждые 6 месяцев. Наличие HBV или HCV само по себе не служит основанием для рутинного предпочтения МРТ; альтернативные методы визуализации могут рассматриваться, когда УЗИ не обеспечивает достаточного качества наблюдения.

Лечение

Лечение основной причины

• HBV: тенофовира алафенамид (TAF) или энтекавир — выбор зависит от того, компенсировано или декомпенсировано заболевание печени, а также от утверждённой в данной стране инструкции по применению препарата. Нельзя считать TAF подходящим при декомпенсированном циррозе без соответствующей оценки; схему должен выбирать специалист по заболеваниям печени. Длительная или пожизненная противовирусная терапия уменьшает прогрессирование фиброза и риск ГЦК.
• HCV: лечение противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) направлено на достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО). Выбор схемы и продолжительности лечения требует оценки специалистом функции печени и других факторов, связанных с пациентом. Глекапревир/пибрентасвир не рекомендуется при декомпенсированном циррозе; варианты на основе софосбувира/велпатасвира требуют отдельной оценки соответствия критериям назначения и параметров лечения.
• Алкоголь: полный отказ — наиболее важная мера при алкогольной болезни печени; даже при сформировавшемся циррозе отказ от алкоголя существенно улучшает прогноз
• НАЖБП: снижение веса (5–10% массы тела), контроль метаболических факторов риска; новый одобренный препарат: ресметиром (Rezdiffra) для лечения НАСГ со значимым фиброзом без цирроза
• Аутоиммунный гепатит: преднизолон + азатиоприн

Трансплантация печени

Трансплантация печени — единственный радикальный метод лечения цирроза в терминальной стадии. Она восстанавливает нормальную функцию печени и устраняет портальную гипертензию.

Показания: оценка MELD ≥15 (модель терминальной стадии заболевания печени — шкала на основе билирубина, МНО и креатинина, прогнозирующая смертность в течение 3 месяцев); повторная или рефрактерная декомпенсация (кровотечение из варикозно расширенных вен, асцит, ПЭ); ГЦК в пределах Миланских критериев (одна опухоль ≤5 см или ≤3 опухолей, каждая ≤3 см, без макрососудистой инвазии или внепечёночного распространения).

Трансплантация от умершего донора: распределение органов в листе ожидания на основе оценки MELD.

Трансплантация печени от живого донора (LDLT): здоровый донор (обычно член семьи) отдаёт правую долю печени (60% общего объёма печени); оставшаяся печень донора может восстановиться в объёме, однако это не следует приравнивать к полному восстановлению функции печени или общему послеоперационному восстановлению. Восстановление различается у разных доноров и требует индивидуального наблюдения командой трансплантологов. LDLT особенно развита в Азии, где доступность органов от умерших доноров ограничена культурными представлениями о донорстве органов. Китайская программа LDLT входит в число крупнейших в мире.

Помощь при заболеваниях печени и ЖКТ в Китае

Китайские центры гепатологии и трансплантации печени предлагают:

• Комплексное обследование при гепатите: вирусная нагрузка HBV/HCV, количественное определение HBsAg, генотипирование, эластография Fibroscan, МРТ печени и гематологические исследования
• Лечение гепатита C: специалист по заболеваниям печени должен оценить подходящие варианты противовирусной терапии прямого действия и продолжительность лечения с учётом функции печени и предшествующей терапии. Уточните конкретный препарат, его доступность и цену в лечащей больнице; это руководство не гарантирует доступ к каждой схеме лечения или фиксированный срок излечения.
• Длительное лечение HBV: доступны TAF и энтекавир; комплексная программа наблюдения
• Процедура TIPS: опытные команды интервенционных радиологов для проведения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования
• Программа LDLT с большим числом операций: центры LDLT входят в число наиболее опытных в мире; комплексная оценка донора и реципиента
• Стоимость: медицинская помощь в Китае обычно дешевле, чем частное лечение в Великобритании, однако больница рассчитывает стоимость каждого случая индивидуально — запросите у нас письменное ценовое предложение, прежде чем принимать на себя обязательства.
• Полное сопровождение на английском языке от обследования до лечения и длительного наблюдения

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование при заболевании печени, лечение гепатита или консультацию по трансплантации.

---

Медицинская информация основана на руководствах MSD Manuals и международных рекомендациях по гепатологии (EASL, AASLD). Доказательные данные проверены в 2025 году.

Уточнение отдельных сведений о лечении гепатита C

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Проверка касается только приведённого выше утверждения о доступности и продолжительности лечения, а не всей статьи, и не является медицинским рецензированием. Исходная дата публикации сохранена.

• ВОЗ: лечение гепатита C и доступ к нему

Уточнение отдельных сведений о ведении цирроза

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление проверяет только измерение портального давления, различие между TIPS и энцефалопатией, классификацию ГРС, отбор пациентов для наблюдения с целью выявления ГЦК и оговорки по схемам лечения HCV. Оно не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указания имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

• Консенсус Baveno VII
• Рекомендации EASL 2025 по TIPS
• Совместный консенсус ADQI–ICA 2024
• Практическое руководство AASLD 2023 по ГЦК
• Руководство AASLD–IDSA по HCV

Уточнение отдельных сведений о течении цирроза, скрининге и трансплантации

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление касается только возможности частичного улучшения, отбора пациентов для скрининга варикозного расширения вен и приведённых Миланских критериев. Оно не является медицинским рецензированием всей статьи и не добавляет указания имени клинического рецензента. Исходная дата публикации сохранена.

• Baveno VII: консенсус по портальной гипертензии
• AASLD: амбулаторное ведение цирроза
• AASLD: практическое руководство по гепатоцеллюлярной карциноме

Уточнение отдельных сведений о критериях назначения противовирусной терапии, течении после УВО и интерпретации жёсткости печени

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление проверяет только выбор противовирусной терапии HBV с учётом состояния печени и применимой инструкции по препарату, сохраняющееся прогрессирование фиброза после излечения HCV и описанную выше интерпретацию жёсткости печени. Оно не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указания имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

• Руководство AASLD/IDSA по HCV: наблюдение после устойчивого вирусологического ответа
• BavenoVII: неинвазивная оценка и интерпретация жёсткости печени
• FDA: инструкция по применению Vemlidy в США
• EMA: информация о препарате Vemlidy

Уточнение отдельных формулировок о гепатите B и рисках, связанных с алкоголем

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление проверяет только пределы пользы противовирусной терапии гепатита B и описание риска алкоголь-ассоциированного заболевания печени. Оно не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указания имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

• ВОЗ: польза лечения гепатита B
• ACG: рекомендации по алкоголь-ассоциированной болезни печени

Выборочная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: повторно оценено только утверждение о восстановлении объёма печени и восстановлении живого донора с использованием информации NHS для доноров, рекомендаций NHS Blood and Transplant по восстановлению и информации NIDDK о восстановлении доноров. Восстановление объёма печени не определяет фиксированный срок восстановления её функции или общего послеоперационного восстановления. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указания имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

Выборочная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: повторно оценена только формулировка об оценке скрытой печёночной энцефалопатии на основе рекомендаций AASLD/EASL, рекомендации 7 и её обоснования. Клиническая оценка и применение соответствующим образом валидированных тестов не ограничиваются одним методом тестирования. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указания имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

---

Выборочная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Два фрагмента об исходных данных для теста ELF и объёме парацентеза/условиях применения альбумина проверены по оригинальной инструкции к анализу ELF и рекомендациям BSG/BASL по асциту. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указания имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

---

Выборочная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: Проверено только различие между аутоиммунным повреждением желчных протоков при ПБХ и неустановленной причиной ПСХ на основе информации NIH/NIDDK о ПБХ и информации NIH/NIDDK о ПСХ. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указания имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.

---

Выборочная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: В кратком описании и введении проводится различие между циррозом и возможным последующим развитием печёночной недостаточности; это проверено по информации NIH/NIDDK. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет указания имени клинического рецензента и сохраняет исходную дату публикации.