Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома): причины, диагностика и лечение

Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома): причины, диагностика и лечение

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее распространённый вид первичного рака печени: опухоли, которая возникает в самих клетках печени, в отличие от рака, распространившегося в печень из другого органа. По оценкам ВОЗ/МАИР, в 2022 году от рака печени в целом умерли около 760 000 человек, что сделало его третьей по значимости причиной смерти от онкологических заболеваний в мире. Это общее число включает ГЦК и другие виды рака печени.

На Азию и страны Африки к югу от Сахары приходится наибольшее бремя ГЦК в мире. В частности, в Китае ГЦК входит в число наиболее распространённых онкологических заболеваний из-за высокой распространённости хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита B.

Как развивается рак печени

Печень обладает значительной способностью к регенерации, однако повторяющиеся циклы повреждения и восстановления — вследствие хронической вирусной инфекции, употребления алкоголя или метаболического заболевания — способствуют воспалению, фиброзу и в конечном итоге циррозу (рубцеванию, которое нарушает нормальную структуру печени). Цирроз имеется приблизительно у 80% пациентов с ГЦК. В цирротически изменённой печени накопленные повреждения ДНК в многократно делящихся клетках приводят к злокачественной трансформации.

Факторы риска

Инфекция, вызванная вирусом гепатита B (HBV)

Хронический гепатит B — ведущая причина ГЦК в мире, на которую приходится приблизительно 50–55% случаев. HBV повышает риск ГЦК более чем в 100 раз. Принципиально важно, что HBV может вызывать ГЦК даже без цирроза — такая закономерность наблюдается и при других причинах, включая стеатотическую болезнь печени, ассоциированную с метаболической дисфункцией. Вакцинация против HBV — одна из наиболее эффективных доступных мер профилактики рака.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита C (HCV)

Хронический гепатит C — ведущая причина ГЦК в западных странах и Японии. В отличие от HBV, HCV практически всегда приводит к ГЦК через развитие цирроза. Появление высокоэффективных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), которые излечивают инфекцию HCV у >95% пациентов, стало значительным достижением, однако излечение HCV у пациентов с циррозом не устраняет риск ГЦК. Как правило, дальнейшее регулярное наблюдение рекомендуется тем, кому по-прежнему может быть проведено лечение ГЦК, с учётом описанных ниже ограничений, связанных с функцией печени, возможностью трансплантации и ожидаемой продолжительностью жизни.

Цирроз, вызванный другими причинами

Цирроз любой этиологии повышает риск ГЦК:

• Алкогольная болезнь печени — значимый фактор риска во всём мире
• Стеатотическая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией (MASLD), ранее НАЖБП — приобретает всё большее значение по мере роста распространённости ожирения; цирроз, связанный с MASH/NASH, в настоящее время является одной из ведущих причин ГЦК в США и Европе
• Первичный билиарный холангит (ПБХ) — риск ниже, чем при других причинах цирроза
• Гемохроматоз — накопление железа в печени при этом генетическом заболевании существенно повышает риск ГЦК

Воздействие афлатоксинов

Афлатоксины — канцерогены, вырабатываемые плесневыми грибами, которые загрязняют хранящиеся зерновые продукты и арахис, — являются значимым фактором риска ГЦК в тропических регионах (странах Африки к югу от Сахары, Юго-Восточной Азии). Афлатоксин B1 вызывает специфическую мутацию TP53 (R249S), которая способствует развитию ГЦК.

Другие факторы риска

• Сахарный диабет 2 типа — независимо повышает риск ГЦК в 2–3 раза
• Ожирение — связано с MASLD и само по себе повышает риск
• Применение анаболических стероидов

Симптомы

На ранних стадиях ГЦК обычно протекает бессимптомно. Большинство ранних опухолей выявляют в рамках программ регулярного наблюдения у пациентов с известным циррозом или хронической инфекцией HBV — до появления симптомов.

Если симптомы возникают, они могут включать:

• Боль в правой верхней части живота — наиболее частый симптом при обращении
• Необъяснимое снижение массы тела и потеря аппетита
• Пальпируемое образование в правой верхней части живота (увеличенная печень или отдельная опухоль)
• Усиление желтухи — пожелтение кожи и глаз по мере ухудшения функции печени
• Увеличение живота (асцит) — скопление жидкости вследствие портальной гипертензии или распространения опухоли по брюшине
• Внезапное ухудшение состояния при ранее стабильном циррозе
• Лихорадка

Редкое, но тяжёлое проявление — острый гемоперитонеум: внезапная боль в животе и сердечно-сосудистый коллапс вследствие спонтанного разрыва опухоли и кровотечения в брюшную полость. Это состояние требует немедленной экстренной помощи и остановки кровотечения, которая в зависимости от клинического состояния может включать трансартериальную эмболизацию или хирургическое вмешательство.

Диагностика

АФП (альфа-фетопротеин)

АФП — белковый маркер крови, уровень которого повышен приблизительно у 50% пациентов с ГЦК. Рост уровня АФП у пациента с известным циррозом даёт веские основания подозревать ГЦК, однако чувствительность и специфичность АФП недостаточны для постановки диагноза ГЦК только по этому показателю: он может быть повышен при других заболеваниях печени и оставаться нормальным во многих случаях ГЦК. Его используют совместно с методами визуализации, а также для контроля ответа на лечение.

Методы визуализации

У пациентов с циррозом диагноз ГЦК часто можно установить без биопсии на основании характерных признаков при визуализации:

• Ультразвуковое исследование — используется для регулярного наблюдения (каждые 6 месяцев у пациентов высокого риска); позволяет выявлять новые очаговые образования печени, требующие дальнейшего обследования
• КТ с контрастированием или МРТ — золотой стандарт диагностики; при визуализации ГЦК демонстрирует характерный феномен «вымывания»: интенсивное накопление контрастного вещества в артериальную фазу (артериальное контрастное усиление) с последующим вымыванием контраста в венозную/отсроченную фазы. Этот признак высокоспецифичен для ГЦК в очагах >1 см в цирротически изменённой печени.
• МРТ с гепатобилиарным контрастным препаратом на основе гадоксетата — даёт дополнительную функциональную информацию; обладает высокой чувствительностью при определении характеристик ГЦК

Биопсия

Биопсия может потребоваться при неопределённых результатах визуализации или когда неинвазивные диагностические критерии неприменимы. Валидированные критерии визуализации позволяют установить ГЦК у пациентов из группы риска, включая отдельных пациентов с хронической инфекцией HBV без цирроза. Системное лечение не требует биопсии автоматически, если диагноз ГЦК уже установлен однозначно; решение о заборе ткани принимает междисциплинарная команда. Биопсия сопряжена с небольшим риском кровотечения и имплантационного распространения опухолевых клеток.

Определение стадии

Для ГЦК применяют несколько систем стадирования. Наиболее широко используется Барселонская система классификации рака печени (BCLC), которая учитывает:

• Распространённость опухоли (количество, размер, инвазию в сосуды)
• Функцию печени (класс по Чайлду — Пью)
• Общее функциональное состояние

Стадия BCLC	Описание	Рекомендуемое лечение
0 (Очень ранняя)	Одиночная опухоль ≤2 см, класс A по Чайлду — Пью	Резекция или абляция
A (Ранняя)	Одиночная опухоль или до 3 узлов, каждый ≤3 см; сохранная функция печени	Резекция, трансплантация или абляция
B (Промежуточная)	Многоузловая опухоль без инвазии в сосуды; сохранная функция печени	ТАХЭ у отобранных пациентов с достаточным функциональным резервом печени и подходящей опухолевой нагрузкой; необходима оценка специалиста
C (Распространённая)	Инвазия в воротную вену или внепечёночное распространение	Системная терапия у подходящих пациентов с сохранной функцией печени (класс A по Чайлду — Пью или тщательно отобранные пациенты с классом B по Чайлду — Пью) и подходящим общим функциональным состоянием; необходима оценка специалиста
D (Терминальная)	Тяжёлое нарушение функции печени при отсутствии возможности трансплантации и/или плохое общее функциональное состояние	Поддерживающая помощь, направленная на облегчение симптомов; класс C по Чайлду — Пью сам по себе не исключает оценку возможности трансплантации

Лечение

Хирургическая резекция

Хирургическое удаление сегмента печени, содержащего опухоль, даёт наилучший шанс на излечение у пациентов со следующими характеристиками:

• Одиночная опухоль без инвазии в сосуды
• Достаточная остаточная функция печени (класс A по Чайлду — Пью с достаточным объёмом будущего остатка печени)
• Отсутствие внепечёночного распространения

После резекции ГЦК рецидивирует приблизительно у 70% пациентов в течение 5 лет, что подчёркивает необходимость дальнейшего регулярного наблюдения. Первоначальное преимущество адъювантной терапии атезолизумабом + бевацизумабом по выживаемости без рецидива в исследовании IMbrave050 не сохранялось при более длительном наблюдении; эту схему не следует представлять как утвердившийся стандарт рутинного адъювантного лечения.

Трансплантация печени

Трансплантация печени позволяет лечить как ГЦК, так и лежащий в её основе цирроз с целью излечения у отобранных пациентов, соответствующих критериям. ГЦК может рецидивировать после трансплантации, поэтому излечение не гарантировано.

Миланские критерии (одна опухоль ≤5 см или до трёх опухолей ≤3 см, отсутствие инвазии в сосуды и внепечёночного распространения) — международно признанные критерии отбора. Пятилетняя выживаемость после трансплантации при соответствии Миланским критериям превышает 70%.

В Китае ежегодно выполняется значительное число трансплантаций печени. Сроки ожидания и доступность органов различаются; во время ожидания применяют локорегионарную терапию (абляцию или ТАХЭ) в качестве «моста» к трансплантации, чтобы предотвратить прогрессирование опухоли за пределы критериев трансплантации.

Абляция

При небольших очагах ГЦК, не подходящих для хирургического лечения:

• Радиочастотная абляция (РЧА) — подаёт тепловую энергию через игольчатый электрод, разрушая опухоль нагреванием; эффективна при опухолях ≤3 см, с результатами, приближающимися к результатам резекции
• Микроволновая абляция (МВА) — сходна с РЧА, но проводится быстрее и эффективна при более крупных опухолях; ей всё чаще отдают предпочтение
• Криоабляция — замораживает опухолевую ткань; применяется реже
• Способ доступа и анестезия зависят от метода и пациента. Например, РЧА может проводиться чрескожно, лапароскопически или открытым способом, с седацией или общей анестезией.

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)

ТАХЭ основана на том, что ГЦК получает кровоснабжение преимущественно из печёночной артерии, тогда как нормальная ткань печени получает кровь как из воротной вены, так и из печёночной артерии. Катетер проводят через артерию в паховой области в печёночную артерию, где химиопрепарат (доксорубицин или цисплатин) вводят непосредственно в сосуды, питающие опухоль, а затем вводят эмболизационные микросферы, перекрывающие кровоток. Это обеспечивает высокую местную концентрацию препарата при снижении системной токсичности.

ТАХЭ — стандарт лечения ГЦК промежуточной стадии (BCLC-B); её также используют для уменьшения распространённости опухолей до соответствия критериям трансплантации.

Селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT / радиоэмболизация)

Крошечные радиоактивные микросферы (иттрий-90) вводят через печёночную артерию, обеспечивая направленное внутреннее облучение опухоли. В некоторых группах пациентов SIRT показала результаты, сопоставимые с ТАХЭ или превосходящие её, и всё чаще применяется в клинической практике.

Системная терапия

При распространённой ГЦК (инвазии в сосуды или внепечёночном распространении):

Первая линия:

• Атезолизумаб + бевацизумаб — действующий стандарт; сочетание иммунотерапии против PD-L1 и препарата против VEGF; значительно превосходило сорафениб в ключевом исследовании IMbrave150
• Тремелимумаб + дурвалумаб — двойная иммунотерапия, одобренная на основании исследования HIMALAYA
• Сорафениб — пероральный мультикиназный ингибитор; остаётся вариантом первой линии для пациентов, которым не подходят предпочтительные комбинации на основе иммунотерапии; также может применяться после этих комбинаций в зависимости от клинических обстоятельств
• Ленватиниб — ещё один вариант первой линии, не уступающий сорафенибу по эффективности

Вторая линия:

• Регорафениб, кабозантиниб, рамуцирумаб (АФП ≥400 нг/мл; одобренное FDA показание при ГЦК предусматривает применение после предшествующего лечения сорафенибом)

Регулярное наблюдение и профилактика

Регулярное наблюдение за пациентами высокого риска

Регулярное наблюдение обычно предлагают каждые 6 месяцев пациентам с циррозом, которым может быть проведено лечение, и отдельным пациентам с хронической инфекцией HBV без цирроза, чей риск это оправдывает. При определении показаний учитывают функцию печени, возможности трансплантации, ожидаемую продолжительность жизни и специфические для HBV факторы риска. AASLD рекомендует УЗИ в сочетании с анализом на АФП; пациентам с циррозом класса C по Чайлду — Пью, которые не являются кандидатами на трансплантацию, регулярное наблюдение, как правило, не следует проводить. Цель — выявление заболевания на стадии, потенциально поддающейся лечению.

Профилактика

• Вакцинация против гепатита B — предотвращает инфекцию HBV и в конечном итоге ГЦК; одна из наиболее эффективных доступных вакцин для профилактики рака
• Противовирусное лечение хронического гепатита B и C — подавление репликации HBV и излечение HCV существенно снижают (но не устраняют) риск ГЦК у пациентов с циррозом
• Отказ от алкоголя — предотвращает прогрессирование алкогольной болезни печени
• Контроль массы тела — уменьшает прогрессирование MASLD и связанный с ней риск ГЦК

Медицинская помощь при раке печени в Китае

Китайские центры лечения рака печени входят в число центров с наибольшим объёмом лечения ГЦК в мире:

• Комплексное обследование при ГЦК: АФП, КТ с контрастированием или МРТ с гадоксетатом, а также рассмотрение случая междисциплинарным онкологическим консилиумом; доступность и сроки необходимо уточнять в принимающем центре
• Большой объём резекций печени: опытные гепатобилиарные хирурги выполняют сложные резекции, включая обширную гепатэктомию и анатомическую сегментэктомию
• Трансплантация печени: национальное распределение органов через COTRS; программы трансплантации с большим опытом в крупных центрах
• Интервенционная онкология: ТАХЭ, SIRT и чрескожная абляция (РЧА и МВА) доступны в одном центре
• Доступ к системной терапии: доступны атезолизумаб + бевацизумаб и другие одобренные схемы; биоаналоги существенно снижают стоимость
• Интеграция лечения HBV: противовирусную терапию регулярно сочетают с лечением ГЦК для сохранения остаточной функции печени

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу рака печени или консультацию по лечению.

---

Указание внешнего источника: исходная статья ссылается на MSD Manuals; автор материала — Даниэль Тоули, доктор медицины (Медицинский колледж Сидни Киммела, Университет Томаса Джефферсона), рецензент — Миньхюен Нгуен, доктор медицины (Онкологический центр Фокс-Чейз); дата рецензирования/обновления — март 2025 года. Эти имена и даты указывают на внешний источник, а не на авторство или медицинское рецензирование данной статьи PriumCare.

Дополнительное уточнение по отдельным источникам

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Она уточняет конкретные утверждения, к которым относятся приведённые ниже ссылки; это не медицинское рецензирование всей статьи и не указание нового клинического рецензента. Исходная дата публикации сохранена.

• AASLD: диагностика ГЦК, наблюдение с учётом риска и критерии отбора для трансплантации
• Рекомендации NHC 2024 года по первичному раку печени: экстренный гемостаз
• Критически важное обновление AASLD: IMbrave050
• FDA: показание к применению рамуцирумаба

Дальнейшее уточнение по отдельным источникам

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Это обновление проверяет только конкретные оставшиеся утверждения, к которым относятся приведённые ниже ссылки; оно не является медицинским рецензированием всей статьи и не добавляет клинического рецензента с указанием имени. Исходная дата публикации сохранена.

• ВОЗ/МАИР: глобальные оценки онкологической заболеваемости и смертности за 2022 год
• AASLD: регулярное наблюдение, трансплантация и системная терапия
• Стратегия BCLC: обновление 2022 года
• NCI PDQ: лечение первичного рака печени
• Клинический центр NIH: доступ и анестезия при РЧА

Уточнение отдельных сведений о выборе лечения и кровоснабжении

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Она проверяет только краткие формулировки о выборе лечения при стадиях B/C и уточнённое выше сравнение с кровоснабжением нормальной печени; это не медицинское рецензирование всей статьи, и оно не добавляет клинического рецензента с указанием имени. Исходная дата публикации сохранена.

• AASLD: показания к ТАХЭ и отбор пациентов для системной терапии
• BSG: отбор пациентов для трансартериальной терапии
• NCI: кровоснабжение печени и эмболизация