Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит

Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — обобщающий термин для двух тесно связанных, но различных хронических заболеваний с чередованием обострений и ремиссий: болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК). При обоих заболеваниях у генетически предрасположенных людей нарушается регуляция иммунной активации в отношении микробиома кишечника, что вызывает хроническое, нередко изнуряющее воспаление кишечника. Третья категория — неклассифицированное ВЗК — используется, когда различить БК и ЯК невозможно.

ВЗК затрагивают примерно 10 миллионов человек во всём мире; наиболее высокая распространённость отмечается в западных промышленно развитых странах (Северная Европа, Северная Америка, Австралия). Заболеваемость быстро растёт в Восточной Азии, включая Китай, Японию и Южную Корею, по мере того как переход к западному типу питания и образу жизни изменяет микробиом кишечника и формирование иммунных реакций. За последние два десятилетия число случаев ВЗК в Китае выросло примерно в 10 раз.

ВЗК обычно впервые проявляются в подростковом возрасте или до конца четвёртого десятилетия жизни (хотя второй пик приходится на 50–70 лет), одинаково часто поражают мужчин и женщин и протекают на протяжении всей жизни с чередованием обострений и ремиссий. При эффективном современном лечении большинство пациентов могут достичь стойкой ремиссии и вести полноценную жизнь.

Болезнь Крона и язвенный колит: различия

Характеристика	Болезнь Крона	Язвенный колит
Локализация	Любой отдел от полости рта до ануса; чаще всего терминальный отдел подвздошной кишки + толстая кишка	Только толстая кишка; обычно вовлекает прямую кишку и непрерывно распространяется в проксимальном направлении; возможно отсутствие поражения прямой кишки
Глубина воспаления	Трансмуральное (на всю толщину стенки кишечника)	Только слизистая оболочка (поверхностное)
Характер поражения	Очаговое, с пропущенными участками (нормальная кишка между поражёнными сегментами)	Непрерывное, сливное
Стриктуры	Часто (трансмуральный фиброз)	Редко
Свищи/абсцессы	Характерны (трансмуральное воспаление распространяется через стенку)	Очень редко
Перианальные поражения	Часто (свищи, трещины, кожные складки)	Редко
Курение	Курение ухудшает исходы болезни Крона; рекомендуется отказ от курения	Связь курения с ЯК отличается от таковой при болезни Крона, однако курение не является лечением; рекомендуется отказ от курения с медицинской поддержкой
Ректальное кровотечение	Встречается с разной частотой	Часто, но бывает не у каждого пациента и не на каждой стадии
Хирургическое лечение	Требуется часто (после операции часто возникают рецидивы)	Удаление ободочной и прямой кишки устраняет ЯК в этих органах; дальнейшее наблюдение по поводу операции и кишечного резервуара всё ещё может быть необходимо

Что вызывает ВЗК?

ВЗК возникают в результате сложного взаимодействия генетической предрасположенности, дисбиоза кишечного микробиома, факторов окружающей среды и нарушения регуляции иммунного ответа:

Генетика: >200 генетических локусов связаны с предрасположенностью к ВЗК. Ключевые гены влияют на врождённый иммунитет, аутофагию (NOD2, ATG16L1) и барьерную функцию эпителия. Наличие ВЗК у родственника первой степени родства повышает риск ВЗК в 4–10 раз.

Микробиом кишечника: ВЗК связаны со снижением разнообразия кишечных бактерий и определёнными нарушениями микробного баланса (дисбиозом). Отдельные виды бактерий могут вызывать патологическую иммунную активацию у предрасположенных людей.

Факторы окружающей среды: западный тип питания (много жиров и рафинированных углеводов, мало клетчатки), применение антибиотиков в раннем возрасте, рождение путём кесарева сечения, меньшее число инфекций в детстве, проживание в городе — все эти факторы связаны с повышенным риском ВЗК. Они могут изменять микробиом кишечника и формирование иммунных реакций в раннем возрасте.

Нарушение регуляции иммунитета: при ВЗК Т-хелперы (особенно субпопуляции Th1 и Th17) неадекватно активируются в ответ на кишечные антигены, поддерживая постоянное воспаление слизистой оболочки. Именно поэтому биологические препараты, блокирующие определённые иммунные пути (TNF-α, IL-12/23, интегрины), столь эффективны.

Симптомы

Язвенный колит

• Ректальное кровотечение — основной симптом; кровь смешана с калом или покрывает его
• Диарея — неотложные позывы, частый стул (до 20 дефекаций/сутки при тяжёлом заболевании), тенезмы (ощущение неполного опорожнения)
• Схваткообразная боль внизу живота — особенно перед дефекацией
• Распространённость и активность заболевания оцениваются отдельно: проктит поражает прямую кишку и может вызывать кровотечение на фоне запора; левосторонний колит может вызывать диарею и кровотечение; панколит поражает всю толстую кишку. Распространённость учитывается при выборе лечения, однако тяжесть также зависит от симптомов, воспалительной активности, течения заболевания и его влияния на жизнь; распространённое поражение не означает автоматически наиболее тяжёлое заболевание.

Острый тяжёлый колит / фульминантный колит:

• ≥6 дефекаций с кровью/сутки + один из признаков: лихорадка, тахикардия, анемия или повышение СОЭ/СРБ
• Требует госпитализации; существует риск токсического мегаколона и перфорации толстой кишки — состояний, требующих экстренной хирургической помощи

Болезнь Крона

Симптомы зависят от локализации заболевания:

Илеоколит при болезни Крона (наиболее частый вариант):

• Боль в правом нижнем квадранте живота — может напоминать аппендицит
• Диарея (без крови при преимущественном поражении тонкой кишки; с кровью при поражении толстой кишки)
• Потеря массы тела — нарушение всасывания (при поражении тонкой кишки) + снижение потребления пищи
• Утомляемость и анемия

Болезнь Крона толстой кишки: симптомы сходны с ЯК — диарея, кровотечение, неотложные позывы

Болезнь Крона верхних отделов ЖКТ: тошнота, рвота, дисфагия, изжога

Перианальная болезнь Крона:

• Сложные свищи (сообщения между кишечником и кожей, влагалищем или мочевым пузырём)
• Плохо заживающие анальные трещины
• Перианальные абсцессы
• Кожные складки вокруг ануса
• Часто сопровождается болью и значительно ухудшает качество жизни

Внекишечные проявления

И БК, и ЯК могут поражать органы за пределами кишечника — примерно у 25–40% пациентов:

• Суставы: артропатия, связанная с ВЗК (боли в периферических суставах, коррелирующие с активностью кишечного заболевания; аксиальный артрит/сакроилеит, не зависящие от активности кишечного заболевания; анкилозирующий спондилит)
• Глаза: увеит, эписклерит (покраснение и боль в глазах)
• Кожа: узловатая эритема (болезненные красные узлы на голенях); гангренозная пиодермия (болезненные язвы)
• Печень: первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — особенно связан с ЯК, но также встречается при БК и без ВЗК; прогрессирующее рубцевание желчных протоков; повышает риск холангиокарциномы и колоректального рака

Диагностика

Колоноскопия с биопсией

Основной метод диагностики ВЗК — позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку, оценить распространённость и активность заболевания и взять образцы ткани. При ЯК колоноскопия выявляет непрерывную эритему, исчезновение сосудистого рисунка, зернистость и изъязвления, распространяющиеся от прямой кишки в проксимальном направлении. При болезни Крона выявляются очаговое воспаление, картина «булыжной мостовой», глубокие язвы и пропущенные участки.

Гистологическое исследование биоптатов помогает отличить ВЗК от других причин поражения и определить его тип. Неказеозные гранулёмы могут свидетельствовать в пользу болезни Крона при соответствующей клинической картине, но не являются специфичными для неё; инфекции и другие причины необходимо рассматривать с учётом эндоскопических, визуализационных и клинических данных.

МР-энтерография

Предпочтительное исследование при болезни Крона тонкой кишки — обеспечивает подробную визуализацию всей тонкой кишки с оценкой:

• Локализации и распространённости активного воспаления (утолщение стенки, усиленное контрастирование слизистой оболочки)
• Осложнений: стриктур, абсцессов, свищей
• Перианальных поражений (МРТ малого таза)

Отсутствует лучевая нагрузка — это важно, поскольку ВЗК являются пожизненными заболеваниями, требующими повторных визуализационных исследований.

Лабораторные маркеры

• СРБ и СОЭ — повышаются при активном заболевании; помогают оценивать ответ на лечение
• Кальпротектин в кале — маркер кишечного воспаления, используемый вместе с симптомами, предыдущими результатами и другими исследованиями для определения тактики наблюдения. Низкий результат сам по себе не устанавливает ремиссию, а повышенный результат не специфичен для активного ВЗК. Интерпретация и необходимость эндоскопии или визуализационных исследований зависят от локализации заболевания, клинического контекста и используемого анализа; не меняйте лечение только на основании одного значения.
• Общий анализ крови: анемия (кровопотеря, хроническое заболевание, дефицит B12/фолатов при БК подвздошной кишки), лейкоцитоз, тромбоцитоз
• Альбумин: снижен при активном заболевании — отражает потерю белка и воспаление
• Серологические исследования при ВЗК (ASCA, ANCA): умеренная диагностическая ценность для различения БК и ЯК; не используются изолированно

Посев кала

Впервые возникшая или усиливающаяся диарея при предполагаемом или установленном ВЗК должна стать поводом для обследования на инфекции, включая посев кала и исследование на C. difficile; паразитологические исследования назначают с учётом поездок, возможных контактов с источниками инфекции и клинического подозрения. Образцы следует получить без промедления, а сроки начала лечения определяет лечащая команда, без общего требования ожидать всех результатов. Острый тяжёлый язвенный колит требует срочной специализированной помощи в стационаре: рекомендации BSG указывают, что лечение кортикостероидами при наличии показаний не следует откладывать в ожидании результатов посева кала и исследования на C. difficile. При подозреваемой или подтверждённой инфекции необходимы оценка и соответствующее сопутствующее лечение, если оно показано.

Лечение

Цели лечения: достижение и поддержание ремиссии; профилактика осложнений (стриктур, свищей, рака); сведение к минимуму применения стероидов; улучшение качества жизни.

5-аминосалициловая кислота (5-АСК / месалазин)

Месалазин (месаламин, 5-АСК) — стандартное средство лечения ЯК лёгкой и средней степени тяжести. Лекарственная форма должна соответствовать распространённости воспаления: суппозитории действуют преимущественно в прямой кишке (при проктите); при более протяжённом поражении может потребоваться подходящая форма в виде клизмы или пены и/или пероральное лечение. Нельзя считать, что один лишь суппозиторий обеспечивает лечение левостороннего колита. В наблюдательных исследованиях применение 5-АСК связано с более низким риском колоректального рака при ВЗК с поражением толстой кишки, однако они не доказывают эффект профилактики рака, независимый от контроля воспаления. Лечение не заменяет колоноскопическое наблюдение с учётом риска.

Рекомендации по отдельным препаратам при болезни Крона отличаются от рекомендаций при ЯК. Пероральный месаламин не рекомендуется для достижения или поддержания ремиссии при болезни Крона с лёгкой или умеренной активностью. Рекомендации ACG 2025 года допускают рассмотрение сульфасалазина только при симптомной болезни Крона толстой кишки лёгкой степени; эта ограниченная роль не доказывает эффективность при изолированном поражении тонкой кишки, для поддержания ремиссии или для всех препаратов 5-АСК. Гастроэнтеролог выбирает лечение с учётом локализации и тяжести заболевания.

Кортикостероиды

Кортикостероиды могут использоваться для достижения ремиссии; выбор зависит от тяжести заболевания, его локализации и лекарственной формы:

• Пероральный преднизолон: обычно 40 мг/сутки с постепенным снижением дозы в течение 8–12 недель; эффективен для быстрого контроля симптомов; не подходит для поддерживающей терапии (потеря костной массы, метаболические эффекты, угнетение функции надпочечников)
• Внутривенный гидрокортизон или метилпреднизолон: при тяжёлых обострениях/обострениях, требующих госпитализации
• Лекарственные формы будесонида различаются: Entocort EC применяется при активной болезни Крона лёгкой и средней степени тяжести с поражением подвздошной и/или восходящей ободочной кишки. Таблетки будесонида MMX с пролонгированным высвобождением используются для достижения ремиссии при активном язвенном колите лёгкой и средней степени тяжести. Это варианты, зависящие от лекарственной формы и показаний, а не взаимозаменяемые средства, выбираемые лишь потому, что ЯК распространяется на правые отделы толстой кишки. Побочные эффекты стероидов и местную регистрацию препарата также необходимо учитывать.

Длительное применение стероидов или стероидная зависимость требуют перехода к терапии, позволяющей снизить потребность в стероидах.

Иммуномодуляторы

Для поддержания ремиссии — препараты, позволяющие снизить потребность в стероидах:

• Азатиоприн / 6-меркаптопурин: подавляют синтез пуринов в лимфоцитах; эффективная поддерживающая терапия как при БК, так и при ЯК; начало действия через 3–6 месяцев; риск миелосупрессии и лимфомы при длительном применении; перед началом необходимо проверить активность фермента TPMT
• Метотрексат: применяется при БК; эффективен для поддержания ремиссии; противопоказан при беременности

Биологическая терапия

Значительный прогресс в лечении ВЗК — моноклональные антитела, направленные на определённые воспалительные пути:

Препараты против TNF:

• Инфликсимаб (Remicade/Remsima) — внутривенная инфузия каждые 8 недель после индукционного курса; эффективен при БК и ЯК средней и тяжёлой степени; биологический препарат первой линии во многих рекомендациях; также эффективен при перианальных свищах
• Адалимумаб (Humira/Hyrimoz) — подкожная инъекция каждые две недели; сопоставимая эффективность; удобен для введения дома
• Цертолизумаба пэгол — подкожная инъекция; применяется при БК; пэгилированный фрагмент с минимальным переносом через плаценту. Применение при беременности требует индивидуальной оценки пользы и риска; ограниченные данные о применении при беременности не доказывают отсутствие риска.

Препараты против интегринов:

• Ведолизумаб (Entyvio) — внутривенно или подкожно; избирательно действует на кишечник (блокирует перемещение лимфоцитов в слизистую оболочку кишечника через интегрин α4β7); обладает избирательным действием на кишечник и благоприятным профилем безопасности; эффективен как при БК, так и при ЯК; предпочтителен у пожилых пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом, когда риск инфекций при применении препаратов против TNF вызывает опасения

Препараты против IL-12/23:

• Устекинумаб (Stelara) — внутривенная нагрузочная доза, затем подкожно каждые 8–12 недель; воздействует на IL-12 и IL-23 (путь Th1 и Th17); эффективен при БК и ЯК; отличный профиль безопасности; низкая иммуногенность

Малые молекулы (ингибиторы JAK) — перорально:

• Тофацитиниб (Xeljanz) — перорально два раза в день; зарегистрирован для лечения ЯК; быстрое начало действия; риск тромбоэмболии и опоясывающего герпеса; не предназначен для БК
• Упадацитиниб (Rinvoq) — селективный ингибитор JAK1; одобрен как для БК, так и для ЯК; эффективный пероральный вариант; сравнительная эффективность зависит от заболевания, предшествующего лечения и оцениваемого исхода; таблетка один раз в день; требуется мониторинг

Комбинированная терапия может улучшать исходы и снижать образование антител к препарату в отдельных ситуациях; доказательства особенно поддерживают сочетание инфликсимаба с азатиоприном у подходящих пациентов. Нельзя предполагать пользу для любого сочетания препарата против TNF с иммуномодулятором: в доказательствах клинической эффективности метотрексат не взаимозаменяем с азатиоприном. Схема и длительность лечения требуют оценки заболевания, предыдущего лечения, риска инфекций и других нежелательных эффектов.

Хирургическое лечение

Язвенный колит:
Проктоколэктомия удаляет поражённые ободочную и прямую кишку и устраняет ЯК в этих органах. По-прежнему необходимо наблюдение по поводу проблем, связанных с операцией или кишечным резервуаром, а также любых внекишечных симптомов. Операция показана при:

• Остром тяжёлом колите, не отвечающем на медикаментозную терапию (токсический мегаколон/перфорация: экстренная операция)
• Заболевании, устойчивом к медикаментозной терапии
• Дисплазии высокой степени или раке
• Плановом выборе операции пациентом

У подходящих пациентов восстановительная проктоколэктомия с формированием илеоанального резервуарного анастомоза (IPAA/«J-образный резервуар») создаёт резервуар из терминального отдела подвздошной кишки, соединённый с анусом, что позволяет калу выходить через анус. Способность удерживать стул и функция резервуара могут различаться; такой функциональный результат не гарантирован. Хирургическая команда обсуждает пригодность операции для пациента, альтернативы, например илеостому, риски и хирургический подход.

Болезнь Крона:
Операция при БК устраняет осложнения (стриктуры, вызывающие непроходимость, свищи, абсцессы), но не излечивает основное заболевание — болезнь Крона рецидивирует в области анастомоза. Принципы:

• Операции с сохранением кишечника — удалять как можно меньше; при коротких фиброзных стриктурах выполнять короткую стриктуропластику вместо резекции
• Дренирование абсцессов (часто под контролем КТ) перед окончательным хирургическим вмешательством
• Обследование под анестезией (EUA) при сложных перианальных свищах; дренирование с помощью свободного сетона для контроля инфекции перед окончательной коррекцией; сочетание биологических препаратов против TNF с хирургическим лечением перианальных свищей

Помощь при ВЗК в Китае

Гастроэнтерологические центры и центры ВЗК в Китае предлагают:

• Комплексную диагностику ВЗК: колоноскопию высокой чёткости с биопсией, МР-энтерографию, исследование кальпротектина в кале и полный набор серологических и микробиологических исследований
• Полный доступ к биологической терапии: инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб и устекинумаб, включая китайские биоаналоги; доступны тофацитиниб и упадацитиниб
• Мониторинг уровня инфликсимаба: оптимизация дозы на основе терапевтического лекарственного мониторинга (TDM) — снижает частоту потери ответа и помогает принимать решения о смене терапии
• Лапароскопическую колэктомию и формирование J-образного резервуара: опытные колоректальные хирурги для операций, связанных с ВЗК; стандартом является малоинвазивный подход
• Лечение перианальной болезни Крона: сочетание медикаментозного и хирургического подходов с обследованием под анестезией, установкой сетона и биологической терапией
• Стоимость: помощь в Китае обычно дешевле частного лечения в Великобритании, однако больница рассчитывает стоимость каждого случая индивидуально — запросите у нас письменное ценовое предложение, прежде чем принимать на себя обязательства.
• Полное сопровождение на английском языке от диагностики до биологической терапии и планирования операции

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу ВЗК, колоноскопию или консультацию по биологической терапии.

---

Медицинский материал основан на руководствах MSD Manuals и международных рекомендациях по ВЗК (ECCO, AGA, NICE). Доказательная база рассмотрена в 2025 году.

Точечная редакционная корректировка по источникам

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Это обновление касается конкретных диагностических и лечебных утверждений, описанных ниже; оно не является медицинской проверкой всей статьи. Исходная дата публикации сохранена.

• Рекомендации ACG по профилактической помощи: отказ от курения
• Диагностический консенсус ECCO: гранулёмы и исключение инфекции
• AGA: биомаркеры болезни Крона
• FDA: инструкция по применению Entocort EC
• FDA: инструкция по применению таблеток Uceris с пролонгированным высвобождением

Дополнительная точечная проверка источников: 25 октября 2026 года. Приведённые выше уточнения касаются распространённости поражения, симптомов, хирургического лечения, тяжести заболевания и утверждений об отдельных препаратах и не являются медицинской проверкой всей статьи.

• BSG 2025: типичное распространение поражения и отсутствие поражения прямой кишки
• NIDDK: вариабельность симптомов ЯК
• NIDDK: удаление ободочной и прямой кишки
• ACG: оценка тяжести с учётом симптомов, воспалительной нагрузки, течения и влияния заболевания
• AASLD: связь ПСХ и ВЗК
• Инструкция по применению Cimzia: риск при беременности и перенос через плаценту
• AGA: сравнительная эффективность конкретных методов лечения ЯК
• Рекомендации AGA по болезни Крона: доказательства по комбинированной терапии и пробел в знаниях о метотрексате
• AGA: паучит и воспалительные заболевания резервуара после IPAA

Дополнительное точечное уточнение по источникам

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Эти изменения уточняют отдельные показания к исследованиям, выбор лекарственных средств и ограничения доказательной базы. Они не являются медицинской проверкой всей статьи. Исходная дата публикации сохранена.

• ACG 2025: рекомендации по отдельным препаратам при болезни Крона
• Официальные основные положения рекомендаций ACG 2025 года по болезни Крона
• AGA: лекарственная форма и распространённость заболевания при ЯК лёгкой и средней степени тяжести
• BSG 2025: наблюдение при ВЗК и данные наблюдательных исследований о химиопрофилактике

Точечное уточнение по обследованию на инфекции и неотложной помощи

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Эта проверка касается только уточнённого выше утверждения об обследовании на инфекции и сроках начала лечения; она не является медицинской проверкой всей статьи и не добавляет имени клинического рецензента. Исходная дата публикации сохранена.

• BSG 2025: обследование на инфекции и помощь при остром тяжёлом колите
• BSG 2019: острый тяжёлый колит и ожидание результатов исследований кала