ГЭРБ: кислотный рефлюкс, причины и лечение

ГЭРБ: кислотный рефлюкс, причины и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), также известная как болезнь кислотного рефлюкса, возникает, когда содержимое желудка, включая кислоту и желчь, патологически и постоянно забрасывается в пищевод, вызывая беспокоящие симптомы и/или повреждение слизистой оболочки. Это одно из самых распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта в мире: оно встречается примерно у 20% взрослых в западных странах и до 10–15% в Восточной Азии. В Китае распространённость быстро растёт по мере распространения западных привычек питания и образа жизни.

ГЭРБ существенно влияет на качество жизни: хроническая изжога и регургитация нарушают сон, ограничивают рацион и снижают работоспособность. Без лечения ГЭРБ может вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода (эзофагит), сужение пищевода и, у части пациентов, пищевод Барретта — предраковое состояние, которое может прогрессировать до аденокарциномы пищевода.

Как возникает рефлюкс

В норме нижний пищеводный сфинктер (НПС) — участок гладкой мускулатуры в состоянии постоянного тонического сокращения на границе пищевода и желудка — действует как односторонний клапан, предотвращая попадание желудочного содержимого в пищевод. При глотании НПС согласованно расслабляется, пропуская пищу. Транзиторные расслабления НПС (ТРНПС) — отдельный процесс, происходящий независимо от глотания; они обеспечивают отрыжку и также могут допускать рефлюкс.

При ГЭРБ функция НПС нарушается вследствие одного из следующих механизмов:

1. Снижение базального тонуса НПС — допускает постоянный заброс содержимого вверх, особенно в положении лёжа на спине и при повышении внутрибрюшного давления; связано с ожирением, беременностью и приёмом некоторых лекарств
2. Чрезмерные транзиторные расслабления НПС (ТРНПС) — наиболее частый механизм ГЭРБ у людей без ожирения; эпизоды неадекватного расслабления НПС допускают заброс кислоты даже при нормальном базальном тонусе
3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение пищеводно-желудочного перехода через отверстие диафрагмы в грудную полость; нарушает антирефлюксный барьер и присутствует у большинства пациентов с тяжёлым эзофагитом

Слизистая оболочка пищевода не обладает защитным слоем слизи и способностью нейтрализовать кислоту, характерными для желудка. Повторное воздействие кислоты вызывает воспаление, эрозии и со временем структурное повреждение.

Факторы риска

Фактор риска	Механизм
Ожирение / центральное накопление жира	Повышенное внутрибрюшное давление; более высокая частота ТРНПС; гормоны жировой ткани изменяют функцию НПС
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	Нарушает анатомический антирефлюксный барьер
Беременность	Прогестерон снижает тонус НПС; матка повышает внутрибрюшное давление
Курение	Снижает тонус НПС; ухудшает очищение пищевода от кислоты
Пищевые провоцирующие факторы	Жирная пища, шоколад, перечная мята, алкоголь, кофе, цитрусовые — временно расслабляют НПС или замедляют опорожнение желудка
Обильные приёмы пищи / позднее питание	Растяжение желудка расслабляет НПС; положение лёжа после еды способствует рефлюксу
Лекарства	Блокаторы кальциевых каналов, нитраты, антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, бисфосфонаты — снижают тонус НПС или непосредственно раздражают слизистую оболочку
Заболевания соединительной ткани	Склеродермия — атония НПС и нарушение перистальтики пищевода

Симптомы

Типичные симптомы

Изжога (пироз) — основной симптом; жгущий дискомфорт или боль, поднимающиеся из эпигастральной области в загрудинную область (за грудиной), часто достигающие горла; обычно усиливаются после еды, при наклоне вперёд и в положении лёжа; временно облегчаются антацидами или при переходе в вертикальное сидячее положение.

Регургитация — возвращение желудочного содержимого (кислоты или пищи) в рот или горло без усилия и без мышечных сокращений, характерных для рвоты; часто сопровождается кислым или горьким привкусом; может вызывать внезапное наполнение рта слюной как вагусную реакцию на кислоту в пищеводе.

Атипичные / внепищеводные симптомы

ГЭРБ может проявляться без классической изжоги:

• Хронический кашель — кислотный рефлюкс запускает кашлевой рефлекс через блуждающий нерв; наиболее выражен в положении лёжа на спине или после еды; часто диагностируется неверно и лечится недостаточно
• Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — кислота достигает глотки и гортани; вызывает потребность прочищать горло, осиплость, ощущение комка в горле и хроническое раздражение горла
• Обострение астмы — бронхоспазм, вызванный кислотой; ГЭРБ часто служит провоцирующим фактором при трудно контролируемой астме
• Боль в груди несердечного происхождения — спазм пищевода вследствие воздействия кислоты; напоминает стенокардию; прежде чем связывать боль с ГЭРБ, необходимо исключить сердечную причину с помощью кардиологического обследования
• Эрозия зубной эмали — хроническое воздействие кислоты на зубы при рефлюксе во время сна
• Нарушение сна — ночной рефлюкс часто ухудшает качество сна

Тревожные симптомы, требующие срочного обследования

• Дисфагия (затруднённое глотание) — может указывать на пептическое сужение пищевода, рак пищевода или ахалазию
• Одинофагия (болезненное глотание)
• Непреднамеренное снижение массы тела
• Кровавая рвота или мелена (желудочно-кишечное кровотечение)
• Анемия
• Впервые возникшие или изменившиеся симптомы у пожилого человека — при оценке возраст учитывают вместе с тревожными признаками и другими факторами риска рака; сам по себе возраст не является универсальным основанием для проведения эндоскопии

Диагностика

Пробный эмпирический курс ИПП

При типичной изжоге и регургитации без тревожных симптомов ACG рекомендует пробный 8-недельный курс ИПП с приёмом 1 раз в день перед едой. Улучшение поддерживает рабочий диагноз, но не доказывает наличие ГЭРБ; сохраняющиеся или повторяющиеся симптомы могут требовать дополнительного обследования.

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ (гастроскопия)

Эндоскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку пищевода и используется для следующих целей:

• Диагностика эзофагита и определение его степени (Лос-Анджелесская классификация: степени A–D)
• Диагностика пищевода Барретта — метапластической цилиндрической слизистой оболочки, замещающей плоский эпителий пищевода
• Исключение рака пищевода, пептических сужений, эозинофильного эзофагита и других причин симптомов
• Получение биоптатов из слизистой оболочки Барретта для наблюдения за дисплазией

Лос-Анджелесская классификация эзофагита:

• Степень A: ≥1 дефект слизистой оболочки длиной ≤5 мм, не распространяющийся между складками слизистой
• Степень B: ≥1 дефект слизистой оболочки длиной >5 мм, не распространяющийся между складками слизистой
• Степень C: дефекты слизистой оболочки распространяются между складками, но занимают <75% окружности пищевода
• Степень D: дефекты слизистой оболочки занимают ≥75% окружности пищевода

Примерно у 50–70% пациентов с ГЭРБ эндоскопическая картина нормальная (неэрозивная рефлюксная болезнь — НЭРБ), даже при выраженных симптомах.

24-часовой pH-мониторинг / pH-импедансометрия

Исследование только pH измеряет воздействие кислоты; комбинированная pH-импедансометрия также выявляет слабокислый и некислый рефлюкс и позволяет оценить его связь с симптомами. При катетерных исследованиях запись обычно ведётся в течение 24 часов. Врач выбирает метод исследования и решает, проводить ли его на фоне кислотоснижающей терапии или после её отмены. Показания включают:

• Объективную оценку перед антирефлюксным вмешательством, когда она необходима
• Исследование сохраняющихся симптомов, несмотря на лечение
• Разграничение симптомов, связанных с рефлюксом, и функциональной изжоги

Беспроводная pH-капсула Bravo — небольшая капсула, прикрепляемая к стенке пищевода при эндоскопии; регистрирует pH в течение 48–96 часов без назального катетера; хорошо переносится.

Манометрия пищевода

Манометрия высокого разрешения отображает давление по всей длине пищевода, позволяя оценить тонус НПС, перистальтику пищевода и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Необходима перед антирефлюксной операцией для исключения ахалазии и тяжёлого нарушения перистальтики.

Лечение

Изменение образа жизни

Эффективно при лёгкой ГЭРБ и в дополнение к лекарственной терапии:

• Контроль массы тела — снижение массы тела может облегчить симптомы рефлюкса у людей с избыточной массой тела или ожирением; это не общая рекомендация для людей с нормальной или недостаточной массой тела
• Поднять изголовье кровати (15–20 см) или использовать клиновидную подушку — это уменьшает ночной рефлюкс
• Не есть в течение 3 часов перед сном
• Пищевые провоцирующие факторы — выявить и избегать индивидуальных провоцирующих продуктов (жирная пища, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые, перечная мята)
• Отказ от курения
• Избегать тесной одежды

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Одна из основ лекарственного лечения ГЭРБ; выбор препарата и дозировки зависит от симптомов и результатов обследования пищевода:

Примеры: омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол

Режим приёма: обычные ИПП, как правило, принимают за 30–60 минут до еды. Повышение дозы зависит от симптомов и результатов обследования; сам по себе пищевод Барретта не означает автоматической необходимости приёма 2 раза в день. Следуйте назначению для конкретного препарата и схеме лечения.

ИПП обеспечивают заживление эзофагита у 80–90% пациентов в течение 8 недель. Облегчение симптомов отмечается у 70–80% пациентов с НЭРБ.

Длительное применение: при тяжёлом эрозивном эзофагите (степень C/D по Лос-Анджелесской классификации) обычно требуется поддерживающая терапия; другим пациентам следует использовать минимальную эффективную схему, соответствующую их состоянию. При пищеводе Барретта обычно проводят постоянную терапию ИПП при отсутствии противопоказаний, однако дополнительный эффект более высоких доз в профилактике рака остаётся неопределённым. Обсудите пользу и риски с врачом; связи с неблагоприятными исходами, выявленные в наблюдательных исследованиях, сами по себе не доказывают, что причиной стали ИПП.

Калий-конкурентные блокаторы кислотопродукции (P-CAB): вонопразан (одобрен в Японии, Южной Корее и Китае) — действует быстрее и дольше подавляет кислотопродукцию, чем ИПП; особенно эффективен при тяжёлом эзофагите и для эрадикации H. pylori.

Блокаторы H2-рецепторов

Фамотидин, ранитидин (изъят из обращения из-за загрязнения NDMA) — подавляют кислотопродукцию слабее, чем ИПП; полезны для облегчения симптомов по требованию или периодически; быстро действуют при прорывных эпизодах изжоги.

Препараты на основе альгинатов и антациды

Гевискон (альгинат + антацид) — образует плавающий барьер над содержимым желудка, механически уменьшая число эпизодов рефлюкса; эффективен при изжоге после еды и при изменении положения тела.

Антирефлюксная хирургия

Для пациентов, которые предпочитают отказаться от пожизненного приёма лекарств, имеют выраженную регургитацию, не контролируемую ИПП (ИПП снижают кислотность, но не объём заброса), или большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающие механические симптомы:

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену — наиболее распространённая антирефлюксная операция. Дно желудка оборачивают на 360° вокруг нижней части пищевода, укрепляя НПС и уменьшая ТРНПС. Операция выполняется лапароскопически с пребыванием в стационаре в течение 1–2 ночей.

• Высокая эффективность: у 85–90% правильно отобранных пациентов достигается длительное облегчение изжоги и регургитации с прекращением приёма ИПП
• Требуется тщательный отбор пациентов (объективное подтверждение ГЭРБ с помощью исследования pH; нормальная моторика пищевода; в идеале — вправимая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)
• Побочные эффекты: дисфагия (обычно временная), вздутие живота, невозможность отрыгнуть воздух (синдром газового вздутия), затруднение глотания твёрдой пищи у небольшой части пациентов
• Частичная фундопликация (по Тупе, 270°) — меньший риск дисфагии; применяется у пациентов с нарушенной перистальтикой

Магнитное усиление сфинктера (устройство LINX) — кольцо из магнитных бусин, лапароскопически размещаемое вокруг НПС; при глотании бусины расходятся, затем кольцо смыкается для предотвращения рефлюкса. Вмешательство обратимо; хорошие результаты; применение расширяется.

Эндоскопические антирефлюксные процедуры различаются по доказательной базе и критериям отбора пациентов. Трансоральная фундопликация без разрезов (TIF) может рассматриваться у отдельных пациентов после объективной оценки ГЭРБ, эзофагита и анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендации по радиочастотному лечению (Stretta) различаются: руководство ACG 2022 года не рекомендовало его как альтернативу медикаментозному или хирургическому лечению из-за противоречивости доказательств; руководство ASGE 2025 года допускает его рассмотрение в отдельных ограниченных обстоятельствах. Специалист должен обсудить доказательства, альтернативы и неопределённость, связанные с предлагаемой процедурой.

Пищевод Барретта — наблюдение и эндоскопическое лечение

Пищевод Барретта (цилиндроклеточная метаплазия пищевода) — предшественник аденокарциномы пищевода. Ведение:

• Терапия ИПП — ACG предлагает приём как минимум 1 раз в день при пищеводе Барретта в отсутствие противопоказаний; для более высоких доз требуется отдельное показание.
• Наблюдение при отсутствии дисплазии — после полноценного исходного обследования ACG рекомендует интервалы 5 лет для сегментов <3 см и 3 года для сегментов ≥3 см.
• Возможная или подтверждённая дисплазия — требует экспертного пересмотра гистологических препаратов и более раннего плана ведения. При неопределённом результате в отношении дисплазии повторную оценку проводят в течение 6 месяцев после оптимизации лечения. При подтверждённой дисплазии низкой степени обсуждают эндоскопическую эрадикацию или тщательное наблюдение; если выбрано наблюдение, обследования проводят через 6 и 12 месяцев, затем ежегодно. Дисплазия высокой степени обычно требует эрадикационной терапии.
• Эндоскопическая эрадикационная терапия (ЭЭТ) — может включать радиочастотную абляцию и удаление видимых очагов методом эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD). Требует отбора пациентов специалистом и последующего наблюдения; обычное наблюдение с многолетними интервалами не является адекватным планом при нелеченой дисплазии.

Помощь при заболеваниях ЖКТ и рефлюксе в Китае

Прежде чем организовывать лечение рефлюкса в Китае, попросите принимающую команду подтвердить следующее:

• Показаны ли и доступны ли эндоскопия, биопсия, pH-импедансометрия или манометрия.
• Точное название кислотоснижающего препарата, местное показание к применению, дозу и план последующего наблюдения.
• Подходит ли операция или эндоскопическое лечение пищевода Барретта и какие риски с ними связаны.
• Доступность устройств, требования к записи, подробную стоимость услуг больницы и отдельные сборы за координацию.
• Языковую поддержку и преемственность медицинской помощи после поездки.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу рефлюкса, эндоскопию или консультацию по антирефлюксной операции.

---

Источники для этих точечных исправлений

• Руководство ACG по ГЭРБ.
• Руководство ACG по пищеводу Барретта.
• Руководство ACG по исследованию физиологической функции пищевода.

Редакционное исправление на основе источников: 25 октября 2026 года. Эта точечная проверка касалась отмеченных утверждений об определении стадий, результатах исследований, возможностях диагностических методов, лечении и наблюдении. Она не является клинической рецензией всей статьи. Участие конкретного медицинского рецензента не заявляется. Первоначальная дата публикации сохранена.

Дополнительное точечное уточнение по источникам

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Эти изменения касаются конкретных статистических данных и утверждений о выборе лечения, а не медицинской рецензии всей статьи.

• Источник 1
• Источник 2
• Источник 3
• Источник 4