Рак желудка: факторы риска, диагностика и лечение

Рак желудка: факторы риска, диагностика и лечение

По оценкам GLOBOCAN 2022 Международного агентства по изучению рака (IARC), во всём мире было зарегистрировано приблизительно 968 000 новых случаев рака желудка и 660 000 смертей от него, что соответствует пятому месту как по заболеваемости, так и по смертности от онкологических заболеваний. Географическое распределение резко неравномерно: на Восточную Азию — в особенности Китай, Японию и Южную Корею — приходится приблизительно 60% всех случаев рака желудка в мире. На один только Китай приходится приблизительно 40% мировой заболеваемости раком желудка.

Рак желудка может быть диагностирован уже после того, как заболевание вышло за пределы самой ранней стадии. Некоторые местнораспространённые резектабельные опухоли всё ещё можно лечить с целью излечения; метастатическое заболевание представляет собой иную клиническую ситуацию. 5-летняя выживаемость при локализованном раке желудка превышает 60–70%; при метастатическом заболевании она остаётся ниже 10%, поэтому раннее выявление с помощью эндоскопии является наиболее действенной стратегией в регионах с высокой заболеваемостью.

Анатомия и виды злокачественных опухолей

Желудок делится на кардиальный отдел (прилегающий к пищеводно-желудочному переходу), дно (верхняя левая часть), тело, антральный отдел (нижняя часть) и привратник (место перехода в двенадцатиперстную кишку). Локализация опухоли влияет на прогноз и лечение:

• Аденокарцинома желудка — составляет >90% всех злокачественных опухолей желудка; развивается из клеток железистого эпителия; именно ей посвящено это руководство
• Рак пищеводно-желудочного перехода (GOJ) / кардиального отдела — имеет анатомические и биологические особенности; лечение сходно с лечением рака пищевода
• Лимфома желудка (MALT) — лимфома из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками; тесно связана с H. pylori; нередко излечивается только за счёт эрадикации H. pylori
• Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) — развивается из интерстициальных клеток Кахаля или родственных клеток-предшественников. Хирургическое лечение играет основную роль при подходящем для операции локализованном резектабельном заболевании; применение таргетных препаратов, таких как иматиниб, зависит от молекулярных характеристик опухоли, риска рецидива и стадии и подходит не для каждой GIST

Причины и факторы риска

Helicobacter pylori (H. pylori)

H. pylori — основная причина рака желудка вне кардиального отдела. Это грамотрицательная спиралевидная бактерия, которая колонизирует слизистую оболочку желудка, вызывая хроническое воспаление, атрофический гастрит, кишечную метаплазию, дисплазию и в конечном итоге аденокарциному (каскад Корреа). По оценкам, инфекция H. pylori ответственна приблизительно за 89% случаев рака желудка вне кардиального отдела во всём мире.

Всемирная организация здравоохранения отнесла H. pylori к канцерогенам группы 1 (с доказанной канцерогенностью). Инфицировано приблизительно 50% населения мира; в Китае распространённость достигает 50–70%. Эрадикация с помощью антибиотиков + ингибитора протонной помпы снижает риск рака желудка приблизительно на 35–40%.

Питание

• Высокое потребление соли — нарушает защитные механизмы слизистой оболочки желудка; очень высокое содержание соли в традиционном рационе Восточной Азии (маринованные овощи, солёная рыба, ферментированные продукты) коррелирует с региональными показателями заболеваемости раком желудка
• Нитрозамины — образуются из нитратов в копчёном, засоленном и переработанном мясе
• Низкое потребление фруктов и овощей — антиоксидантные витамины C и E обладают защитным действием
• Алкоголь — умеренная дозозависимая связь

Другие факторы риска

• Возраст — большинство случаев возникает в возрасте >60 лет; медиана возраста на момент постановки диагноза составляет приблизительно 68 лет
• Мужской пол — заболеваемость у мужчин в 2× выше
• Курение — повышение риска приблизительно в 1,5–2×
• Случаи заболевания у родственников первой степени родства — повышение риска в 2–3×; наследственный диффузный рак желудка (мутация гена CDH1) связан с очень высоким пожизненным риском в затронутых семьях
• Атрофический гастрит и кишечная метаплазия — предраковые состояния, выявляемые при эндоскопии; необходимость наблюдения зависит от их распространённости и индивидуальных факторов риска, а не устанавливается автоматически для каждого пациента
• Пернициозная анемия — аутоиммунный гастрит с разрушением париетальных клеток; повышает риск рака желудка в 3–6×
• Операции на желудке в анамнезе — риск рака культи желудка после резекции повышается через 15–20 лет
• Ожирение — особенно в отношении рака кардиального отдела/GOJ

Симптомы

Ранний рак желудка почти всегда протекает бессимптомно либо вызывает лишь неспецифическую диспепсию, неотличимую от проявлений гастрита или язвенной болезни. Именно поэтому эндоскопический скрининг крайне важен в группах высокого риска.

Симптомы местнораспространённого рака желудка:

• Постоянная боль или дискомфорт в верхней части живота — боль в эпигастрии, не облегчающаяся при приёме антацидов
• Непреднамеренное снижение массы тела — к моменту постановки диагноза часто значительное (5–10+ кг)
• Анорексия — прогрессирующая потеря аппетита
• Дисфагия — затруднение глотания (при опухолях кардиального отдела или GOJ)
• Раннее насыщение — чувство сытости после небольшого количества пищи (пластический линит — диффузно-инфильтративный рак, делающий стенку желудка ригидной)
• Тошнота и рвота — особенно при непроходимости привратника
• Железодефицитная анемия — хроническое скрытое кровотечение
• Кровавая рвота или мелена — явное кровотечение из верхних отделов ЖКТ (реже встречается при первичном обращении)
• Пальпируемое образование в животе — распространённое заболевание
• Признаки метастазирования: узел Вирхова (левый надключичный лимфатический узел); узел сестры Марии Джозеф (метастаз в околопупочной области); опухоль Крукенберга (метастаз в яичнике)

Тревожные признаки, требующие скорейшей медицинской оценки: срочность и выбор обследования зависят от симптомов и клинических данных, а не от универсального правила о возрасте старше 45 лет. Продолжающаяся рвота кровью, чёрный стул с предобморочным состоянием или другими признаками значительной кровопотери требуют экстренной медицинской оценки. К другим настораживающим признакам относятся:

• Непреднамеренное снижение массы тела
• Дисфагия
• Прогрессирующее затруднение приёма пищи
• Упорная рвота
• Железодефицитная анемия
• Кровавая рвота

Диагностика

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ (гастроскопия)

Основное диагностическое исследование. Гибкий эндоскоп проводят через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку под седацией с сохранением сознания. Слизистую оболочку желудка последовательно осматривают, а из любых подозрительных участков берут биопсию.

Современные эндоскопические методы улучшают выявление раннего рака желудка:

• Узкоспектральная визуализация (NBI) — подчёркивает сосудистый рисунок слизистой оболочки
• Хромоэндоскопия — распыление индигокармина или уксусной кислоты позволяет обозначить границы поражения
• Эндоскопия с увеличением — оценка ямочного рисунка слизистой оболочки при большом увеличении

Исследования на H. pylori

Пациентов с раком желудка или соответствующими предраковыми состояниями следует обследовать на инфекцию H. pylori и предлагать эрадикационную терапию при подтверждении инфекции. К исследованиям на активную инфекцию относятся ¹³C-уреазный дыхательный тест, анализ кала на антиген и подходящие исследования биоптатов желудка. Серологический анализ на антитела может оставаться положительным после эрадикации и сам по себе не подтверждает активную инфекцию. Врач выбирает исследование и сроки его проведения, учитывая в том числе влияние лекарств на точность результата.

Определение стадии

После гистологического подтверждения аденокарциномы желудка:

КТ грудной клетки/брюшной полости/таза — выявляет поражение локорегионарных лимфатических узлов и отдалённые метастазы (в печени, брюшине, лёгких). Наиболее важное исследование для определения стадии.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) — высокочастотное УЗИ через эндоскоп позволяет оценить глубину инвазии (категория T) и поражение околожелудочных лимфатических узлов (категория N); имеет решающее значение при выборе пациентов для эндоскопической резекции или хирургической операции.

ПЭТ-КТ — полезна для исключения скрытых отдалённых метастазов у пациентов, которым планируется операция с целью излечения; менее чувствительна при поражении брюшины.

Диагностическая лапароскопия — со смывами из брюшной полости для цитологического исследования может выявлять метастазы в брюшине, не видимые на КТ. Её применение зависит от стадии, риска распространения по брюшине и планируемого лечения: паназиатские рекомендации ESMO рекомендуют её пациентам с резектабельным раком, которым показана периоперационная химиотерапия, и советуют избирательно рассматривать её проведение перед первичным хирургическим лечением в зависимости от риска метастазирования в брюшину.

Молекулярное профилирование биопсийного материала:

• Статус HER2 (ERBB2) — в 12–20% случаев рака желудка отмечается гиперэкспрессия HER2; указывает на возможность применения трастузумаба (антитела к HER2) при распространённом заболевании
• Исследование MMR/MSI — опухоли с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H) хорошо отвечают на иммунотерапию (пембролизумаб)
• PD-L1 (показатель CPS) — позволяет прогнозировать пользу от ингибиторов иммунных контрольных точек

Стадирование по TNM и прогноз

Ниже представлены группы патологоанатомических стадий по 8-му изданию классификации AJCC; если не указано иное, подразумевается M0. Клиническую стадию и стадию после неоадъювантного лечения онкологическая команда должна интерпретировать отдельно.

Стадия	Сочетания T/N
IA	T1N0
IB	T1N1; T2N0
IIA	T1N2; T2N1; T3N0
IIB	T1N3a; T2N2; T3N1; T4aN0
IIIA	T2N3a; T3N2; T4aN1–2; T4bN0
IIIB	T1–2N3b; T3–4aN3a; T4bN1–2
IIIC	T3–4aN3b; T4bN3a–3b
IV	Любые T/N при M1 (отдалённые метастазы)

T характеризует глубину инвазии, N — регионарные лимфатические узлы, а M — отдалённое распространение. Выживаемость при определённой стадии зависит от популяции, периода и лечения; эта таблица не является инструментом расчёта индивидуального прогноза.

Лечение

Эндоскопическая резекция (ранний рак желудка)

Эндоскопическую резекцию рассматривают при отдельных ранних опухолях с достаточно низким риском поражения лимфатических узлов. Одной глубины инвазии недостаточно: значение имеют размер, наличие изъязвления, гистологическая дифференцировка и лимфоваскулярная инвазия. Удалённый материал необходимо исследовать для оценки краёв резекции и радикальности лечения; некоторые находки требуют дополнительной хирургической операции.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) — петлевая резекция с использованием колпачка; применяется при небольших плоских образованиях ≤2 см.

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) — рассечение тканей в пределах подслизистого слоя позволяет удалить образование единым блоком. Этот метод может обеспечить излечение при правильно отобранных ранних опухолях, однако возможны кровотечение, перфорация и другие нежелательные последствия. Применимость определяется критериями отбора и опытом специалистов; отсутствие влияния на качество жизни гарантировать нельзя.

Хирургическое лечение

Тотальная гастрэктомия — удаление всего желудка с лимфодиссекцией; применяется при раке проксимального отдела, тела желудка или диффузном раке.

Дистальная (субтотальная) резекция желудка — сохраняет верхнюю часть желудка; предпочтительна при дистальных опухолях; обеспечивает сопоставимые онкологические результаты при лучшей переносимости питания.

Лимфодиссекция D2 — хирургический стандарт в Восточной Азии (удаление регионарных лимфатических узлов второго уровня); связана с меньшей частотой местных рецидивов и лучшей выживаемостью по сравнению с ограниченной лимфодиссекцией D1.

Малоинвазивные подходы: лапароскопическая или роботическая гастрэктомия могут быть вариантами для отдельных пациентов; применимость зависит от стадии, планируемого объёма резекции, особенностей пациента и опыта хирургов. Доказательная база различается в зависимости от техники и вида операции, поэтому нельзя предполагать сопоставимый контроль над опухолью и более быстрое восстановление для каждой резектабельной опухоли или для обоих подходов.

Периоперационная химиотерапия

При резектабельном неметастатическом раке желудка (стадии IB–III):

FLOT (доцетаксел + оксалиплатин + лейковорин + 5-FU) — один из вариантов периоперационной химиотерапии при подходящей для такого лечения резектабельной аденокарциноме желудка или пищеводно-желудочного перехода. В исследовании FLOT4 медиана общей выживаемости составила 50 месяцев при FLOT против 35 месяцев при ECF/ECX (отношение рисков 0,77). Расчётная пятилетняя общая выживаемость составила 45% против 36%; медиану в 50 месяцев не следует путать с 50% пятилетней выживаемостью. В исследование включали пациентов с резектабельным заболеванием категории cT2 или выше либо с поражением лимфатических узлов, без отдалённых метастазов; его результаты не являются индивидуальным прогнозом.

Неоадъювантная химиотерапия проводится перед планируемой операцией и может уменьшить опухоль и помочь оценить ответ на лечение. Некоторые исходно нерезектабельные опухоли после системного лечения могут стать резектабельными, но такое решение принимается в отдельных случаях после повторной оценки; достижение резектабельности и излечение не гарантированы.

Адъювантная химиотерапия — послеоперационное применение S-1 (перорального фторпиримидина) или капецитабина + оксалиплатина (CAPOX) — стандарт в рекомендациях стран Восточной Азии (особенно для пациентов после резекции с лимфодиссекцией D2).

Распространённый/метастатический рак желудка

Данные исследований терапии первой линии:

• Ниволумаб плюс FOLFOX/CAPOX — в CheckMate 649 включали ранее не получавших лечения пациентов с нерезектабельной аденокарциномой желудка, пищеводно-желудочного перехода или пищевода, не являвшейся HER2-положительной. В основной популяции с PD-L1 CPS ≥5 медиана общей выживаемости составила 14,4 против 11,1 месяца при одной только химиотерапии.
• Трастузумаб плюс химиотерапия — при HER2-положительном распространённом раке желудка или пищеводно-желудочного перехода в исследовании ToGA медиана общей выживаемости составила 13,8 против 11,1 месяца при одной только химиотерапии.
• Трастузумаб дерукстекан (T-DXd) — вариант терапии последующих линий для соответствующих критериям пациентов с HER2-положительным заболеванием после предшествующего лечения на основе трастузумаба, в рамках действующего местного разрешения на применение.

Эти сравнения из исследований относятся к разным популяциям и не являются сравнением препаратов между собой. Онкологическая команда должна проверить актуальный выбор схемы лечения, биомаркеры, предшествующее лечение и местные разрешения на применение.

Иммунотерапия: результаты MSI-H/dMMR и PD-L1 могут помочь в выборе лечения, но сами по себе не определяют подходящий препарат, комбинацию или линию терапии. Пембролизумаб может быть вариантом в рамках действующих показаний. Комбинация ниволумаба с ипилимумабом не достигла заранее установленного порога статистической значимости по общей выживаемости по сравнению с химиотерапией в популяции CPS ≥5 исследования CheckMate 649; её не следует представлять здесь как стандартную схему лечения рака желудка лишь на основании MSI-H или CPS ≥10.

Медицинская помощь при раке желудка в Китае

Прежде чем организовывать медицинскую помощь при раке желудка в Китае, попросите принимающую команду подтвердить:

• Какие эндоскопические исследования, биопсия и обследования для определения стадии показаны.
• Подходят ли EMR, ESD, гастрэктомия или другой подход и каков соответствующий опыт команды.
• Какие молекулярные исследования необходимы и как их результаты влияют на лечение.
• Точную схему системной терапии, местное разрешение на применение, доступность и мониторинг нежелательных эффектов; препараты одного класса не являются автоматически биоаналогами.
• План лечения H. pylori и контроля эрадикации, если они показаны.
• Подробный расчёт стоимости от больницы, отдельный перечень услуг по координации, языковую поддержку и организацию последующего наблюдения.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать гастроскопию, обследование по поводу рака желудка или консультацию по лечению.

---

Источники для этих точечных исправлений

• NCI: лечение рака желудка и патологоанатомическое стадирование.
• Основное исследование FLOT4.
• Сводка доказательств по FLOT в eviQ Онкологического института Нового Южного Уэльса.
• Основная публикация CheckMate 649.
• Основное исследование ToGA.
• Анализ ниволумаба/ипилимумаба в CheckMate 649.
• Японские рекомендации по лечению рака желудка.
• Рекомендации NICE по направлению пациентов с подозрением на рак.

Редакционное исправление на основе источников: 25 октября 2026 года. Эта целевая проверка касалась отмеченных утверждений о стадировании, результатах исследований, возможностях диагностических тестов, лечении и наблюдении. Она не является клинической проверкой всей статьи. Участие конкретного медицинского рецензента не заявляется. Исходная дата публикации сохранена.

Дополнительное точечное уточнение на основе источников

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Эти изменения касаются отдельных статистических данных и утверждений о выборе лечения, а не медицинской проверки всей статьи.

• Источник 1
• Источник 2
• Источник 3
• Источник 4
• Источник 5

Точечное уточнение по лапароскопии для определения стадии и хирургическим подходам

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Эта проверка касается только показаний к лапароскопии для определения стадии и утверждения о малоинвазивной хирургии, уточнённых выше; она не является медицинской проверкой всей статьи и не добавляет сведений о конкретном клиническом рецензенте. Исходная дата публикации сохранена.

• Паназиатские рекомендации ESMO: лапароскопия для определения стадии в отдельных случаях и цитологическое исследование смывов из брюшной полости
• Японские рекомендации по раку желудка 2025 года: отбор для лапароскопических и роботических операций