Эндометриоз: причины, симптомы и лечение

Эндометриоз: причины, симптомы и лечение

Эндометриоз — хроническое воспалительное заболевание, при котором ткань, напоминающая эндометрий (внутреннюю оболочку матки), разрастается за пределами матки — в малом тазу, на яичниках, маточных трубах, брюшине, кишечнике, мочевом пузыре и — редко — за пределами малого таза. Он встречается примерно у 10% женщин репродуктивного возраста, что соответствует приблизительно 190 миллионам женщин во всём мире.

Несмотря на распространённость, эндометриоз по-прежнему крайне часто остаётся невыявленным: в большинстве стран от появления первого симптома до подтверждения диагноза проходит в среднем 7–10 лет. Задержка диагностики может продлевать период боли и психологического дистресса; это не доказывает, что более ранняя диагностика предотвратила бы бесплодие у конкретной женщины. Эндометриоз — одна из ведущих причин женского бесплодия и хронической тазовой боли, однако он по-прежнему недостаточно понятен, недостаточно изучен и нередко игнорируется медицинскими работниками.

Что такое эндометриоз?

Механизм

Эндометриоидные очаги содержат железы и строму, подобные эндометрию, за пределами матки и обычно сопровождаются местным воспалением. Заболевание может включать:

• Воспаление — циклические кровотечения вызывают выраженную местную воспалительную реакцию
• Спайки — между органами малого таза образуется фиброзная рубцовая ткань (кишечник срастается с яичником, маточная труба — со стенкой таза)
• Эндометриомы — заполненные кровью кисты яичников («шоколадные кисты» — тёмно-коричневая старая кровь), которые сдавливают и повреждают ткань яичников
• Инфильтрация нервов — глубокие очаги проникают в нервы малого таза, вызывая нейропатическую боль

Теория ретроградной менструации

Наиболее широко признанный механизм (теория Сэмпсона): во время менструации часть менструальной крови движется в обратном направлении через маточные трубы в брюшную полость; эта ткань эндометрия имплантируется и разрастается. Однако ретроградная менструация наблюдается у 90% женщин, а эндометриоз развивается лишь у 10% — это позволяет предположить, что выживание и разрастание имплантатов определяются дополнительными генетическими, иммунологическими факторами и особенностями микроокружения.

Эндометриоз и аденомиоз

Аденомиоз — наличие желёз и стромы эндометрия в миометрии (мышечной стенке матки); вызывает диффузное увеличение и болезненность матки; проявляется обильными кровотечениями и дисменореей; диагностируется с помощью МРТ; часто сочетается с эндометриозом. Лечение отличается от лечения эндометриоза и зависит от симптомов и планов на беременность. Варианты включают лекарственную терапию и, при наличии показаний, операцию; обсудите подходящий вариант с гинекологом.

Классификация эндометриоза

Система стадирования rASRM (пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины) разделяет эндометриоз на стадии I–IV по количеству и размеру очагов и распространённости спаек, однако эта классификация слабо коррелирует с выраженностью боли. Индекс фертильности при эндометриозе (EFI) лучше прогнозирует репродуктивные исходы. Классификация ENZIAN описывает очаги глубокого инфильтративного эндометриоза (DIE) по анатомическим отделам.

Тип	Описание	Основные особенности
Перитонеальный (поверхностный)	Плоские или слегка приподнятые очаги на брюшине малого таза	Очаги, напоминающие пороховые ожоги или красные языки пламени; болезненные; могут быть малозаметными
Эндометриома яичника	Эндометриоидная киста внутри яичника	Шоколадная киста; повреждает овариальный резерв
Глубокий инфильтративный эндометриоз (DIE)	Проникает на >5 мм ниже поверхности брюшины	Крестцово-маточные связки, ректовагинальная перегородка, кишечник, мочевой пузырь; выраженность боли и симптомов различается

Симптомы

Дисменорея (болезненные менструации)

Главный симптом — однако принципиально важно, что не все болезненные менструации указывают на эндометриоз и не всякий эндометриоз вызывает болезненные менструации. Признаки, вызывающие подозрение:

• Боль начинается за 1–2 дня до менструации (при первичной дисменорее она обычно возникает только в 1–2-й день)
• Боль сильная — мешает учёбе, работе или повседневной деятельности; стандартные НПВП недостаточно её контролируют
• Боль прогрессирует — усиливается с годами (в отличие от первичной дисменореи, которая часто уменьшается с возрастом или при приёме оральных контрацептивов)
• Сопровождается дисхезией (болезненной дефекацией) во время менструации — указывает на возможный DIE задних отделов малого таза

Хроническая тазовая боль (ХТБ)

Боль вне менструации — присутствует на протяжении всего цикла; тупая, ноющая боль в малом тазу и пояснице; усиливается при стоянии, половом акте или физической нагрузке. Свой вклад вносит центральная сенситизация: постоянные ноцицептивные сигналы от эндометриоидных очагов повышают чувствительность центральной нервной системы, приводя к распространённой повышенной чувствительности к боли.

Диспареуния (болезненный половой акт)

Боль во время или после глубокого вагинального проникновения (глубокая диспареуния) — с высокой вероятностью указывает на DIE задних отделов малого таза с поражением крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки или дугласова пространства. Выраженная диспареуния существенно влияет на интимные отношения и качество жизни.

Циклические симптомы со стороны кишечника и мочевого пузыря

• Дисхезия — болезненная дефекация, особенно во время менструации; неотложные позывы к дефекации; изменение характера стула; возникает при DIE задних отделов малого таза с поражением прямой кишки или ректосигмоидного отдела
• Циклическое ректальное кровотечение — вследствие проникновения кишечного эндометриоза в слизистую оболочку
• Циклическая дизурия / гематурия — эндометриоз мочевого пузыря; циклическое учащение мочеиспускания и неотложные позывы; затруднённое мочеиспускание
• Циклическая боль в области верхушки плеча — эндометриоз диафрагмы (редко); эндометриоз плевры с катамениальным пневмотораксом

Бесплодие

По оценкам, эндометриоз имеется у 25–50% женщин с бесплодием. Это связь и оценка распространённости, а не доля случаев бесплодия, для которых доказано, что причиной является эндометриоз. Возможные механизмы включают:

• Эндометриомы — двусторонние кисты яичников повреждают фолликулярный резерв (утрата примордиальных фолликулов); снижают АМГ; ухудшают качество ооцитов; слабо отвечают на стимуляцию яичников
• Спайки малого таза — деформация и непроходимость маточных труб; нарушение захвата яйцеклетки
• Перитонеальная среда — медиаторы воспаления, активированные макрофаги и простагландины в перитонеальной жидкости нарушают функцию сперматозоидов и имплантацию эмбриона
• Нарушение имплантации — эндометриоз изменяет рецептивность эндометрия

Утомляемость

Женщины с эндометриозом регулярно сообщают о глубокой, ограничивающей повседневную деятельность усталости — отчасти из-за хронической боли и нарушений сна, отчасти из-за системной воспалительной нагрузки заболевания.

Диагностика

Проблема задержки диагностики

Средняя задержка диагностики на 7–10 лет обусловлена несколькими факторами:

• И пациентки, и врачи считают симптомы нормальными («тяжёлые менструации — это нормально»)
• Для эндометриоза нет надёжного неинвазивного диагностического биомаркера (CA125 ненадёжен)
• Исторически для окончательного диагноза требовалась лапароскопия с гистологическим подтверждением
• Симптомы совпадают с проявлениями СРК, инфекций мочевыводящих путей и первичной дисменореи, что приводит к ошибочным диагнозам

Клиническая диагностика

Необходимы тщательный сбор анамнеза (характер симптомов, выраженность, связь с циклом) и осмотр (болезненность при влагалищном исследовании, узловатые уплотнения крестцово-маточных связок при бимануальном исследовании). Клиническое подозрение требует обследования — эмпирическое медикаментозное лечение допустимо без лапароскопического подтверждения, если клиническое подозрение высоко.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ)

Эндометриомы яичников могут иметь характерную однородную картину «матового стекла» на УЗИ. Точность диагностики зависит от очага, методики и специалиста; единые значения чувствительности или специфичности неприменимы ко всем исследованиям. ТВУЗИ с подготовкой кишечника, выполненное опытным специалистом (согласованный подход IOTA/IDEA), позволяет надёжно выявлять глубокий эндометриоз задних отделов малого таза (ректосигмоидного отдела, ректовагинальной перегородки).

МРТ малого таза

Специализированная МРТ малого таза может помочь оценить распространённость предполагаемого глубокого эндометриоза и спланировать лечение. Другой вариант — специализированное трансвагинальное УЗИ; выбирать метод визуализации и интерпретировать результаты должны врачи с соответствующей квалификацией. Нормальная МРТ не исключает эндометриоз, особенно поверхностное поражение брюшины.

Диагностическая лапароскопия

Исторический золотой стандарт — прямая визуализация эндометриоидных очагов (красные, синие/чёрные или белые очаги; эндометриомы; спайки; глубокие инфильтративные поражения) с биопсией и гистологическим подтверждением. Позволяет одновременно провести хирургическое лечение. Современные рекомендации признают, что эмпирическое медикаментозное лечение можно начинать только на основании клинических данных, без лапароскопии, оставляя операцию для случаев диагностической неопределённости, неэффективности лечения или для женщин, выбирающих хирургическое лечение.

Лечение

Эндометриоз — хроническое заболевание. Лечение направлено на облегчение симптомов, поддержание качества жизни и достижение репродуктивных целей. Менопауза и гистерэктомия не гарантируют, что симптомы или заболевание исчезнут навсегда.

Медикаментозное лечение (гормональное подавление)

Лекарства могут помогать контролировать боль и гормонозависимую активность заболевания; не все они действуют за счёт подавления выработки гормонов яичниками:

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Медикаментозное лечение первой линии — непрерывный приём (без перерыва в приёме таблеток) или циклический; уменьшает дисменорею примерно у 70–80% женщин. Хорошо переносится, недорого, действие обратимо. Не устраняет эндометриоз; во время приёма может помогать контролировать связанную с эндометриозом боль, но не гарантирует предотвращения новых очагов.

Прогестагены

• Норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат, дидрогестерон — пероральные прогестагены; подавляют ткань эндометрия; эффективны против боли
• Внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена) — внутриматочная система, обеспечивающая местное поступление прогестагена; вызывает атрофию эндометрия; эффективна при дисменорее и ХТБ; уменьшает объём менструальных выделений; может уменьшать связанную с эндометриозом боль, однако облегчение симптомов не подтверждает удаление или исчезновение эндометриом яичников либо глубоких очагов
• Дезогестрел (таблетки только с прогестагеном) — непрерывный приём таблеток; вызывает аменорею; обеспечивает эффективный контроль боли

Агонисты ГнРГ (лейпрорелин, гозерелин, бусерелин)

Агонисты ГнРГ могут облегчать боль, но способны вызывать симптомы низкого уровня эстрогенов и потерю костной массы. Возвратная гормональная терапия, продолжительность лечения и наблюдение требуют индивидуального назначения.

Пероральные антагонисты ГнРГ (элаголикс, линзаголикс, релуголикс)

Пероральные антагонисты ГнРГ — ещё один вариант гормональной терапии. Доза, продолжительность, необходимость возвратной гормональной терапии и разрешение к применению зависят от конкретного препарата и юрисдикции; эти схемы лечения не взаимозаменяемы.

Диеногест

Селективный прогестаген с антиандрогенными свойствами — одобрен для лечения эндометриоза в Европе и Азии; непрерывный приём; эффективный контроль боли; вызывает атрофию эндометрия; хорошо переносится; широко применяется в Китае и Японии.

Хирургическое лечение

Операцию можно рассматривать после индивидуальной оценки сохраняющихся, несмотря на медикаментозное лечение, симптомов, диагностической неопределённости, характеристик очагов и поражения кишечника или мочевого пузыря. Желание сохранить или улучшить фертильность само по себе не является показанием: решение должно учитывать боль, возраст, овариальный резерв, предыдущие операции, другие факторы бесплодия и предпочтения пациентки, включая обсуждение вспомогательных репродуктивных технологий, когда это уместно.

Лапароскопическое иссечение эндометриоза

При боли, связанной с эндометриозом, вместо абляции (прижигания/вапоризации) можно рассмотреть иссечение (вырезание). Удаление глубокого эндометриоза может уменьшить боль и улучшить качество жизни, однако подход следует подбирать индивидуально, обсудив со специалистом пользу и риски. Хирурги, специализирующиеся на эндометриозе, иссекают очаги на брюшине, DIE крестцово-маточных связок, а также глубокие ректовагинальные поражения и поражения мочевого пузыря.

При эндометриозе ректосигмоидного отдела хирургическая команда выбирает метод в зависимости от глубины, распространённости и локализации поражения:

• Шейвинг прямой кишки — отделение очага от стенки прямой кишки с целью избежать вскрытия её просвета; при более глубоком поражении мышечного слоя может сохраняться остаточная ткань заболевания
• Дисковидное иссечение — удаление ограниченного участка стенки кишки на всю толщину с закрытием дефекта; это не просто поверхностный шейвинг
• Сегментарная резекция кишечника — удаление поражённого сегмента кишки с наложением анастомоза при наличии показаний; в планировании может участвовать совместная команда гинекологов и колоректальных хирургов

Лапароскопическое иссечение может уменьшить боль, однако степень и длительность эффекта различаются; частота рецидивов составляет примерно 20–30% за 5 лет.

Лапароскопическая цистэктомия при эндометриоме яичника

При цистэктомии удаляют стенку эндометриоидной кисты; это может уменьшить частоту рецидивов и боль по сравнению с дренированием и коагуляцией. Вапоризация углекислотным лазером — другой вариант; при выборе следует учитывать овариальный резерв, репродуктивные приоритеты, а также пользу и риски каждого метода. Важное обстоятельство: при цистэктомии возможно удаление здоровой ткани яичника и снижение овариального резерва; степень риска различается, поэтому важны тканесберегающая техника и индивидуальное обсуждение пользы, рисков и репродуктивных приоритетов. Двусторонняя цистэктомия яичников сопряжена с особым риском необратимой недостаточности яичников.

Гистерэктомия и решение об удалении яичников

Гистерэктомию с удалением видимых очагов можно рассматривать, если консервативное лечение оказалось неэффективным и беременность в будущем не планируется. Она не гарантирует излечения. Удаление яичников — отдельное решение: обсудите со специалистом риски сохранения симптомов и рецидива, долгосрочные последствия ранней менопаузы и возможную необходимость заместительной гормональной терапии.

Лечение бесплодия

Для женщин с бесплодием, связанным с эндометриозом:

• ВМИ (внутриматочная инсеминация): можно попробовать при эндометриозе лёгкой или умеренной степени без трубного фактора; эффективность ограничена
• ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение): наиболее эффективный метод лечения бесплодия при эндометриозе — особенно при стадии III–IV, двусторонних эндометриомах или поражении маточных труб; при достаточном овариальном резерве частота живорождения сопоставима с таковой при трубно-перитонеальном бесплодии

Операция перед ЭКО: хирургическое лечение эндометриомы яичника обычно не рекомендуется исключительно для повышения частоты живорождения; данные не показали пользы, а операция может снизить овариальный резерв. Операцию можно рассматривать для уменьшения боли или обеспечения доступа к фолликулам при заборе яйцеклеток. Решение следует принимать индивидуально совместно с репродуктологами и хирургической командой.

Комплексное ведение

Лечение боли помимо гормональной терапии:

• НПВП: мефенамовая кислота, ибупрофен — первая линия при дисменорее
• Препараты для лечения нейропатической боли: габапентин или амитриптилин можно рассматривать после индивидуальной оценки при выявлении нейропатического компонента боли. Они не являются стандартным лечением любой боли, связанной с эндометриозом, или одной лишь центральной сенситизации; необходима оценка пригодности, нежелательных эффектов и ответа на лечение.
• Физиотерапия: физиотерапия мышц тазового дна при их гипертонусе (часто встречается при хронической тазовой боли); значительно уменьшает вклад скелетно-мышечной боли
• Психологическая поддержка: КПТ, практики осознанности, психологическая помощь при боли — необходимы для ведения хронической боли; уменьшают катастрофизацию боли и улучшают способность справляться с ней

Помощь при эндометриозе в Китае

Гинекологические центры Китая предлагают:

Прежде чем организовывать помощь при эндометриозе в Китае, попросите принимающую команду подтвердить:

• Подходящее обследование с помощью УЗИ или МРТ и необходимость участия специалистов разных профилей.
• Точный препарат, ограничения на его назначение, необходимое наблюдение и доступность на месте.
• Цели операции, риски и опыт, необходимый при глубоком поражении или поражении кишечника.
• Оценку овариального резерва и возможное влияние операции по удалению кисты до принятия решений о лечении.
• Варианты лечения бесплодия и индивидуальный план без обещания определённого результата ЭКО.
• Подробную смету больницы и отдельно согласованный объём координационных услуг PriumCare.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу эндометриоза, консультацию по лапароскопии или программу ЭКО.

---

Источник для этого точечного исправления

• Рекомендации ESHRE: эндометриоз (2022).

• Информация NHS об аденомиозе.

Редакционное исправление на основе источников: 25 октября 2026 года. Эта точечная проверка касалась отмеченных утверждений о лечении, наблюдении, препаратах и доступности и устранила неподтверждённые числовые или сравнительные обещания. Она не является клинической рецензией всей статьи. Участие какого-либо названного медицинского рецензента не заявляется. Первоначальная дата публикации сохранена.

Точечное уточнение лечения эндометриоза

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление проверяет только различие между контролем симптомов с помощью внутриматочной системы с левоноргестрелом и удалением очагов, индивидуальные хирургические решения, связанные с фертильностью, и различие между шейвингом кишечника и дисковидным иссечением. Оно не является медицинской рецензией всей статьи, не добавляет названного клинического рецензента и сохраняет первоначальную дату публикации.

• Рекомендации ESHRE по эндометриозу 2022 года
• Хирургические рекомендации ESGE/ESHRE/WES по глубокому эндометриозу

Точечное уточнение доказательных данных об эндометриозе

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление проверяет только связь задержки диагностики и бесплодия, ограничения методов визуализации, формулировки о контроле симптомов с помощью контрацептивов и применение отдельных препаратов для лечения нейропатической боли. Оно не является медицинской рецензией всей статьи, не добавляет названного клинического рецензента и сохраняет первоначальную дату публикации.

• ESHRE: рекомендации по эндометриозу
• ВОЗ: эндометриоз
• NICE: диагностика и лечение эндометриоза
• NICE: выбор препаратов для лечения нейропатической боли и пересмотр терапии

Точечная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: с использованием ESHRE 2022, ВОЗ и NICE NG73 были повторно оценены только объяснение связи очагов с циклом, сравнение хирургических методов, процент уменьшения боли без оговорок и определённость повреждения овариального резерва. Это не медицинская рецензия всей статьи; она не добавляет названного клинического рецензента и сохраняет первоначальную дату публикации. Другие числовые данные и сведения о лечении не проходили повторную проверку.

Точечная редакционная проверка источников — 26 октября 2026 года: с использованием ESHRE, NICE NG73 и ВОЗ были повторно оценены только ранжирование глубоких очагов по выраженности боли и сравнение цистэктомии и абляции при эндометриоме. Выбор метода и оценка симптомов остаются индивидуальными. Это не медицинская рецензия всей статьи; она не добавляет названного клинического рецензента и сохраняет первоначальную дату публикации.