Диабетическая ретинопатия: причины, скрининг и лечение

Диабетическая ретинопатия: причины, скрининг и лечение

Диабетическая ретинопатия (ДР) — заболевание глаз, связанное с диабетом, при котором повреждение кровеносных сосудов сетчатки может привести к потере зрения. Скрининг важен, поскольку на ранних стадиях заболевание может не вызывать заметных симптомов.

Несмотря на тяжесть этого заболевания, потерю зрения вследствие диабетической ретинопатии в значительной степени можно предотвратить: строгий контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления существенно снижает частоту её возникновения и прогрессирования; регулярный скрининг сетчатки позволяет выявлять изменения до появления угрозы зрению; а современные методы лечения — лазер, инъекции ингибиторов VEGF и витреоретинальная хирургия — при своевременном применении могут предотвратить большинство случаев слепоты, связанной с диабетом.

Как диабет повреждает сетчатку

Сетчатка — одна из наиболее метаболически активных тканей организма, с высокой потребностью в кислороде и глюкозе. Хроническая гипергликемия (повышенный уровень глюкозы в крови) вызывает множественные патологические изменения в микрососудистом русле сетчатки:

Утрата перицитов — перициты представляют собой сократительные опорные клетки, окружающие капилляры сетчатки; они регулируют кровоток и поддерживают гематоретинальный барьер. Они избирательно уязвимы к гипергликемии; их утрата ослабляет стенки капилляров.

Утолщение базальной мембраны — биохимические изменения, обусловленные глюкозой, приводят к утолщению базальных мембран капилляров и изменению их структурных свойств.

Дисфункция и утрата эндотелиальных клеток — нарушается функция внутренней выстилки капилляров; гематоретинальный барьер разрушается, что приводит к просачиванию белка и жидкости.

Образование микроаневризм — очаговое ослабление стенок капилляров приводит к появлению небольших выпячиваний (микроаневризм), самого раннего клинически выявляемого признака диабетической ретинопатии.

Окклюзия капилляров и ишемия — прогрессирующее закрытие капилляров приводит к образованию участков сетчатки, лишённых кровоснабжения и испытывающих ишемию.

Повышение выработки VEGF — ишемизированная сетчатка вырабатывает избыточное количество фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), который стимулирует патологическое образование новых сосудов (неоваскуляризацию) и макулярный отёк.

Классификация и стадии

Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР)

При НПДР изменения ограничены пределами сетчатки — новые сосуды за пределами сетчатки или на диске зрительного нерва не образовались. Степень НПДР определяется количеством и выраженностью поражений:

Лёгкая НПДР: Только несколько микроаневризм. Примерно в 15% случаев в течение 5 лет развивается пролиферативная ДР.

Умеренная НПДР: Микроаневризмы, точечные и пятнистые кровоизлияния, твёрдые экссудаты (отложения липидов, просачивающихся из повреждённых сосудов) и ватообразные очаги (локальные участки ишемии слоя нервных волокон, выглядящие как белые пушистые пятна). Риск прогрессирования составляет примерно 30–50% за 5 лет.

Тяжёлая НПДР (препролиферативная): Специалист оценивает распространённость и выраженность кровоизлияний в сетчатку, чёткообразных изменений вен и интраретинальных микрососудистых аномалий (IRMA). Классификация 4-2-1 включает критерии выраженности поражений; простого подсчёта поражённых квадрантов недостаточно. Тяжёлая форма заболевания требует скорейшей оценки специалистом и наблюдения.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР)

Обширная ишемия сетчатки вызывает неоваскуляризацию под действием VEGF — хрупкие новые кровеносные сосуды растут на поверхности сетчатки или диска зрительного нерва (NVD — неоваскуляризация диска; NVE — неоваскуляризация в других участках), а также в стекловидное тело.

Эти новые сосуды хрупкие и склонны к разрыву, что вызывает:

• Кровоизлияние в стекловидное тело — внезапное выраженное затуманивание зрения или полную потерю зрения из-за заполнения стекловидного тела кровью; частичное самостоятельное рассасывание происходит в течение недель или месяцев, однако повторные кровотечения встречаются часто
• Тракционную отслойку сетчатки — на каркасе из новообразованных сосудов развиваются фиброваскулярные пролиферативные мембраны; при сокращении стекловидного тела эти мембраны тянут сетчатку, отделяя её от подлежащего пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), — это неотложное состояние, угрожающее зрению
• Рубеоз радужки (неоваскуляризацию радужки) — образование новых сосудов на радужке, предшествующее неоваскулярной глаукоме

Диабетический макулярный отёк (ДМО)

Диабетический макулярный отёк — отёк макулы вследствие просачивания жидкости и белка через повреждённые стенки капилляров — может возникнуть на любой стадии диабетической ретинопатии, включая раннюю НПДР, и является наиболее частой причиной потери зрения у пациентов с диабетом.

ДМО с вовлечением центра (CI-DMO) затрагивает центральную часть макулы. Тактика зависит от остроты зрения и состояния сетчатки: некоторых людей с хорошим зрением можно наблюдать, тогда как при снижении зрения может потребоваться лечение.

ДМО без вовлечения центра — жидкость находится вне центра фовеа; на начальном этапе часто возможно более тщательное наблюдение.

ДМО диагностируют с помощью ОКТ, которая позволяет точно измерить толщину центральной части сетчатки и определить расположение жидкости (внутри сетчатки или под ней).

Факторы риска и профилактика

Длительность диабета — чем дольше человек живёт с диабетом, тем выше риск диабетической ретинопатии. Индивидуальный риск также зависит от контроля системных показателей и других факторов.

Контроль гликемии (HbA1c) — в исследовании DCCT людей с диабетом 1 типа наблюдали в среднем в течение 6,5 года. По сравнению с группой стандартного лечения интенсивное лечение снижало относительный риск развития ретинопатии на 76% у участников без ретинопатии на исходном этапе и риск прогрессирования на 54% у участников с ранней ретинопатией. Средний HbA1c составлял около 7% против 9%. Это результаты, полученные в группах исследования, а не фиксированная польза от снижения показателя на каждый процентный пункт у отдельного пациента. Интенсивное лечение также повышало риск гипогликемии; целевые показатели следует согласовывать с командой специалистов по лечению диабета.

Контроль артериального давления — артериальная гипертензия повышает риск. Согласуйте индивидуальный целевой уровень артериального давления с командой специалистов по лечению диабета.

Другие факторы риска: длительность диабета, уровень липидов (дислипидемия связана с образованием твёрдых экссудатов и ДМО), нефропатия (заболевание почек и ретинопатия прогрессируют параллельно), беременность (может быстро ускорить прогрессирование ретинопатии — необходим срочный осмотр офтальмолога).

Скрининг

Ежегодное исследование глазного дна с расширением зрачка (или цифровая фотосъёмка сетчатки) — основа профилактики диабетической ретинопатии:

• Диабет 1 типа: начать скрининг через 5 лет после постановки диагноза; затем ежегодно
• Диабет 2 типа: начать при постановке диагноза (ретинопатия уже может присутствовать); затем ежегодно
• Беременность при ранее существовавшем диабете: организовать обследование сетчатки после первого приёма по ведению беременности, кроме случаев, когда в соответствии с клиническим маршрутом недавнее обследование делает его ненужным. Во время беременности необходимо повторное обследование, даже если при первом обследовании ретинопатия не выявлена; дополнительное наблюдение зависит от результатов. NICE рекомендует повторное обследование на сроке 28 недель и дополнительное обследование на сроке 16–20 недель при наличии ретинопатии.

Программы скрининга сетчатки при диабете с использованием цифровой фотосъёмки глазного дна продемонстрировали значительное снижение частоты слепоты, связанной с диабетом, в странах с организованным скринингом (Финляндия, Великобритания, Исландия).

Лечение

Оптимизация контроля системных факторов риска

Наряду с лечением глаз по-прежнему важна системная медицинская помощь:

• Согласуйте индивидуальные целевые уровни глюкозы в крови и артериального давления с командой специалистов по лечению диабета.
• Оцените состояние почек, уровень холестерина и сердечно-сосудистый риск.
• При необходимости обратитесь за помощью в отказе от курения.
• Обсудите, целесообразно ли назначение какого-либо дополнительного препарата; не начинайте и не изменяйте лечение диабета или нарушений липидного обмена на основании этой статьи.

Инъекции ингибиторов VEGF при диабетическом макулярном отёке

Интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF — важный вариант лечения ДМО с вовлечением центра и снижением зрения. В зависимости от зрения, состояния сетчатки и возможности надёжного последующего наблюдения могут быть целесообразны наблюдение или другие методы лечения:

Препарат	Частота	Доказательные данные
Ранибизумаб (Lucentis)	Схема, назначенная специалистом	Один из ингибиторов VEGF, изучавшихся в исследовании DRCR.net Protocol T
Афлиберцепт (Eylea)	Схема, назначенная специалистом	Один из ингибиторов VEGF, изучавшихся в исследовании DRCR.net Protocol T
Бевацизумаб (Avastin)	Схема, назначенная специалистом	Изучался в исследовании DRCR.net Protocol T; необходимо проверить применение в офтальмологии и местный регуляторный статус
Фарицимаб (Vabysmo)	Индивидуальные интервалы после нагрузочного курса, определяемые специалистом по заболеваниям сетчатки и применимой информацией о препарате	В исследованиях YOSEMITE и RHINE изучали диабетический макулярный отёк: результаты по остроте зрения не уступали афлиберцепту при схемах, использовавшихся в исследованиях, включая группу с индивидуальными увеличенными интервалами

Лечение ингибиторами VEGF может улучшить зрение и уменьшить отёк сетчатки. Могут потребоваться повторное лечение и наблюдение; возможен рецидив, поэтому изменения схемы или перерывы следует согласовывать со специалистом по заболеваниям сетчатки.

Интравитреальные кортикостероиды (имплантат дексаметазона — Ozurdex; флуоцинолона ацетонид — Iluvien): альтернативные варианты при недостаточном эффекте ингибиторов VEGF или у пациентов с артифакией (после операции по поводу катаракты); обладают более длительным действием, но повышают внутриглазное давление и ускоряют развитие катаракты.

Лазерная фотокоагуляция

Панретинальная фотокоагуляция (ПРК) — при пролиферативной ДР: Лазерные коагуляты, наносимые на обширные участки ишемизированной периферической сетчатки, разрушают клетки, вырабатывающие VEGF, ослабляя стимул к неоваскуляризации и вызывая регресс новых сосудов. ПРК сохраняет важное значение при ПДР, особенно когда применение ингибиторов VEGF невозможно. В историческом исследовании Diabetic Retinopathy Study (DRS) в исследуемых глазах, получавших лазерное лечение, относительный риск тяжёлой потери зрения был примерно на 50% ниже, чем в контрольных глазах. Конечной точкой исследования была острота зрения ниже 5/200 на двух визитах с интервалом четыре месяца. Этот результат относится к популяции и условиям лечения в исследовании; он не является индивидуальной гарантией или абсолютным снижением риска на 50 процентных пунктов.

Фокальная лазерная коагуляция / коагуляция по типу «решётки» — при ДМО: Применяется реже с тех пор, как ингибиторы VEGF стали стандартом лечения; по-прежнему играет роль при ДМО без вовлечения центра и в качестве дополнения к ингибиторам VEGF.

Витреоретинальная хирургия

Витрэктомия — хирургическое удаление стекловидного тела — показана при:

• Нерассасывающемся кровоизлиянии в стекловидное тело: NICE рекомендует рассмотреть витрэктомию, если кровоизлияние при пролиферативной диабетической ретинопатии не рассосалось в течение 3 месяцев. Это не правило, предписывающее откладывать обследование или показанную операцию: отслойка сетчатки, затрагивающая макулу или угрожающая ей, требует рассмотрения хирургического лечения независимо от этого интервала. Специалист по заболеваниям сетчатки определяет сроки на основании результатов обследования и индивидуальных обстоятельств.
• Тракционной отслойке сетчатки, затрагивающей макулу или угрожающей ей
• Массивном премакулярном кровоизлиянии (кровь под внутренней пограничной мембраной)

При современной витрэктомии используют инструменты калибра 23–25 G для микроразрезов; стекловидное тело удаляют, тракционные мембраны отслаивают от поверхности сетчатки и проводят эндолазерную коагуляцию. Обычно полость глаза заполняют газом или силиконовым маслом для тампонады. Восстановление зрения зависит от длительности и степени вовлечения макулы.

Помощь при диабетической ретинопатии в Китае

Китайские центры лечения диабетических заболеваний глаз и витреоретинальной патологии предлагают:

Прежде чем организовывать лечение сетчатки в Китае, попросите принимающую команду уточнить:

• Какие методы визуализации сетчатки и скрининговые обследования необходимы.
• Точный препарат для инъекций, его местный разрешительный статус, план лечения и график наблюдения.
• Показаны ли лазерное лечение или витреоретинальная операция и как будет организовано последующее наблюдение.
• Как офтальмологическая помощь будет согласовываться с лечением диабета и заболеваний почек.
• Детализированную смету больницы и отдельно согласованный объём координационных услуг PriumCare.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать скрининг глаз при диабете, обследование макулы или консультацию по хирургии сетчатки.

---

Источник для этого точечного исправления

• Клинический обзор FDA по фарицимабу, BLA 761235. Этот обзор регуляторного органа США подтверждает описание исследований; он не подтверждает одобрение в Китае, доступность препарата или индивидуальный график лечения.

• Информация NEI о диабетической ретинопатии.

• Рекомендации NICE NG242.

• Основное исследование DRCR.net Protocol T.

• Краткое изложение DCCT/EDIC от NIDDK.

• Учебный обзор NEI исследования Diabetic Retinopathy Study, слайд 25.

Редакционное исправление по источникам: 25 октября 2026 года. Эта точечная проверка касалась отмеченных утверждений о лечении, наблюдении, препаратах и доступности; неподтверждённые числовые или сравнительные обещания были удалены. Она не является клиническим рецензированием всей статьи. Участие конкретного медицинского рецензента не заявляется. Первоначальная дата публикации сохранена.

Точечное уточнение наблюдения во время беременности и сроков хирургического лечения

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление уточняет только обследование сетчатки во время беременности при ранее существовавшем диабете и ограничения утверждения о сроках при нерассасывающемся кровоизлиянии. Оно не является медицинским рецензированием всей статьи и не добавляет указания на конкретного клинического рецензента. Первоначальная дата публикации сохранена.

• NICE NG3: обследование сетчатки во время беременности, рекомендация 1.3.25
• NICE NG242: рекомендации по витрэктомии 1.5.7–1.5.9