Ишемическая болезнь сердца: причины, диагностика и лечение

Ишемическая болезнь сердца: причины, диагностика и лечение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из основных причин заболеваемости и смертности во всём мире. Она возникает вследствие прогрессирующего сужения артерий, снабжающих сердечную мышцу кровью, — процесса, обусловленного главным образом накоплением богатых холестерином бляшек в стенках артерий.

Что такое коронарные артерии?

Сердечная мышца работает непрерывно, сокращаясь около 100 000 раз в день. Как и любому органу, ей необходимо постоянное поступление крови, богатой кислородом. Эту кровь доставляют коронарные артерии, которые отходят от аорты непосредственно над сердцем.

• Ствол левой коронарной артерии делится на две основные ветви: переднюю нисходящую артерию (LAD), снабжающую переднюю стенку сердца и межжелудочковую перегородку, и левую огибающую артерию, снабжающую боковую стенку
• Правая коронарная артерия (RCA) снабжает правый желудочек и, у большинства людей, заднюю стенку сердца

Поражение любой из этих артерий — особенно передней нисходящей артерии, которую иногда называют «вдоводелом», — уменьшает приток крови к соответствующему участку сердечной мышцы.

Как развивается ишемическая болезнь сердца

Атеросклероз

В основе заболевания лежит атеросклероз — постепенное накопление бляшек в стенках артерий. Бляшка состоит из холестерина, воспалительных клеток, отложений кальция и фиброзной ткани. В течение лет и десятилетий бляшки увеличиваются, уплотняются и выступают в просвет артерии, ограничивая кровоток.

Атеросклероз поражает не только коронарные артерии, но и сосуды по всему организму, включая сонные артерии, что повышает риск инсульта, и периферические артерии, вызывая боль в ногах при ходьбе.

Разрыв бляшки и инфаркт миокарда

Стабильная бляшка, сужающая артерию на 50–70%, может вызывать стенокардию — боль в груди при нагрузке, — но не полную закупорку. Однако даже небольшая бляшка может внезапно разорваться: её содержимое вступает в контакт с кровью, что немедленно запускает образование тромба. Этот тромб может за несколько минут полностью перекрыть артерию, прекратив кровоснабжение участка сердечной мышцы, — возникает сердечный приступ (инфаркт миокарда). Если кровоток срочно не восстановить, поражённая мышечная ткань погибает.

Факторы риска

Немодифицируемые

• Возраст — риск постепенно увеличивается; у мужчин старше 45 лет, у женщин старше 55 лет
• Пол — у мужчин ИБС развивается раньше, чем у женщин; после менопаузы разница сокращается
• Семейный анамнез — наличие ИБС у родственника первой степени родства мужского пола в возрасте до 55 лет или женского пола до 65 лет существенно повышает риск
• Генетические нарушения обмена холестерина — семейная гиперхолестеринемия вызывает очень высокий уровень ЛПНП с рождения

Модифицируемые

Фактор риска	Механизм
Высокий уровень холестерина ЛПНП	Способствует образованию бляшек
Низкий уровень холестерина ЛПВП	Снижает удаление холестерина из бляшек
Высокое артериальное давление	Повреждает внутреннюю оболочку артерий; способствует росту бляшек
Курение	Повреждает эндотелий; способствует тромбообразованию; повышает ЛПНП и снижает ЛПВП
Сахарный диабет 2-го типа	Способствует воспалению и образованию бляшек
Ожирение	Повышает артериальное давление, уровень холестерина и глюкозы в крови
Недостаточная физическая активность	Снижает ЛПВП; способствует ожирению и инсулинорезистентности
Хронический психологический стресс	Активирует гормоны, повышающие артериальное давление и способствующие воспалению

Симптомы

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия — это боль или чувство давления в груди, которые предсказуемо возникают при физической нагрузке или эмоциональном стрессе и проходят в течение нескольких минут отдыха. Она обусловлена временным недостатком кровоснабжения сердечной мышцы (ишемией), когда её потребность превышает объём крови, который может поступать через суженную артерию.

Типичные признаки:

• Локализация: в центре или левой половине грудной клетки; ощущения часто описывают как сжатие, тяжесть или давление
• Иррадиация: боль может распространяться в левую руку, челюсть, шею или плечо
• Продолжительность: 2–10 минут; проходит в покое или после приёма нитрата под язык
• Провоцирующие факторы: ходьба в гору, холодная погода, обильная еда, эмоциональное потрясение

Атипичные проявления — особенно у женщин, пожилых людей и пациентов с диабетом — могут включать одышку, тошноту, боль в челюсти или утомляемость без боли в груди.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия возникает в покое, при минимальной нагрузке либо впервые появляется, становится тяжёлой или усиливается — это признаки того, что бляшка стала нестабильной. Такое состояние требует срочной медицинской оценки.

Сердечный приступ (инфаркт миокарда) может проявляться следующими симптомами:

• Сильная сдавливающая боль в груди продолжительностью более 20 минут
• Боль может сохраняться или усиливаться и ослабевать; улучшение после отдыха или приёма нитратов не исключает инфаркт
• Потливость, тошнота, одышка
• В некоторых случаях, особенно у женщин и людей с диабетом, — атипичные симптомы: боль в челюсти, боль в спине, крайняя утомляемость, дискомфорт в верхней части живота

Инфаркт миокарда — неотложное состояние. Своевременная оценка и лечение могут ограничить повреждение сердечной мышцы. Немедленно вызовите скорую помощь; не ждите, пока пройдёт определённое время.

Безболевая ишемия

У некоторых людей — особенно у пациентов с диабетом и пожилых — выраженная ишемическая болезнь сердца вообще не вызывает симптомов. Заболевание может быть обнаружено только при плановом обследовании или после бессимптомного инфаркта, выявленного на ЭКГ.

Диагностика

Неинвазивные исследования

• ЭКГ в покое — может выявить признаки перенесённого инфаркта или текущей ишемии; у многих пациентов со стабильной ИБС остаётся нормальной
• Нагрузочная проба с ЭКГ — отслеживает электрическую активность сердца и симптомы во время постепенно увеличивающейся физической нагрузки; отличается низкой стоимостью и широкой доступностью
• Стресс-эхокардиография — выявляет локальные нарушения движения стенок сердца при нагрузке, указывающие на снижение кровотока
• КТ-коронарография (CTCA) — неинвазивная визуализация анатомии коронарных артерий; обладает очень высокой чувствительностью для исключения ИБС; позволяет количественно оценить стеноз и выявить бляшки до появления симптомов
• МРТ сердца — оценивает жизнеспособность сердечной мышцы, различая живую ткань и рубцовые изменения, и выявляет ишемию

Инвазивная коронарография

Золотой стандарт диагностики. Тонкий катетер вводят через артерию на запястье или в паху, чтобы под рентгенологическим контролем ввести контрастное вещество в коронарные артерии. Это позволяет точно определить расположение и степень сужений; исследование выполняют, когда рассматривается коронарное вмешательство — стентирование или операция. Его можно сочетать с измерением фракционного резерва кровотока (FFR) — исследованием с помощью проводника с датчиком давления при максимальной гиперемии, обычно вызванной лекарственным препаратом, для оценки функциональной значимости сужения. Индексы, измеряемые в покое, такие как iFR, представляют собой другие показатели.

Лечение

Лекарственные препараты

При ишемической болезни сердца применяют следующие препараты; их сочетание зависит от клинических показаний и противопоказаний:

• Высокоинтенсивная терапия статином (например, аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 20–40 мг) — снижает уровень холестерина ЛПНП и стабилизирует бляшки; снижает частоту сердечно-сосудистых событий также независимо от снижения холестерина
• Антиагрегантная терапия — аспирин в низкой дозе плюс второй препарат (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) после стентирования или инфаркта
• Бета-блокатор — может применяться при стенокардии, сниженной функции желудочков или других конкретных показаниях; длительное лечение требуется не каждому пациенту с коронарной болезнью
• Ингибитор АПФ или БРА — особенно полезен пациентам с диабетом, сниженной фракцией выброса или заболеванием почек
• Нитраты под язык — для быстрого купирования острого приступа стенокардии

Коронарное вмешательство (ЧКВ — стентирование)

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), обычно называемое ангиопластикой, включает раздувание небольшого баллона внутри суженной артерии для восстановления кровотока с последующей установкой стента с лекарственным покрытием (DES), который поддерживает просвет артерии открытым. ЧКВ выполняют через лучевую артерию на запястье, используя местную анестезию и лёгкую седацию. Процедура обычно занимает 30–60 минут, и большинство пациентов выписывают в течение 24–48 часов.

Для пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI), которым подходит этот метод, первичное ЧКВ является экстренным лечением. При прямой доставке в больницу, выполняющую ЧКВ, распространённый целевой показатель системы оказания помощи — проведение лечения в течение 90 минут с момента первого медицинского контакта; при переводе между больницами действуют другие целевые сроки. При подозрении на инфаркт немедленно вызовите скорую помощь.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

АКШ может быть предпочтительным у отдельных пациентов со следующими вариантами поражения, однако сами по себе эти характеристики не определяют лечение. Сравнивая операцию, ЧКВ и лекарственную терапию, междисциплинарная кардиологическая команда оценивает анатомию и сложность поражения коронарных артерий, функцию сердца, хирургический риск, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента:

• Поражение трёх основных коронарных артерий — трёхсосудистое поражение
• Поражение ствола левой коронарной артерии
• Выраженные сужения нескольких сосудов в сочетании со сниженной функцией сердца
• Многососудистое поражение у пациентов с диабетом

При АКШ сосуды, взятые из грудной клетки (внутренняя грудная артерия — золотой стандарт) или ноги (подкожная вена), подшивают так, чтобы создать обходной путь вокруг закупоренных участков. Это большая операция, требующая общей анестезии, обычно 5–7 дней пребывания в стационаре и 6–12 недель восстановления, — однако она обеспечивает отличные долгосрочные результаты и у пациентов, которым подходит этот метод, может восстановить нормальную ожидаемую продолжительность жизни.

Кардиореабилитация

Структурированная программа физических упражнений под наблюдением специалистов, рекомендаций по питанию и обучения вопросам сердечно-сосудистого риска значительно снижает вероятность последующих инфарктов и улучшает качество жизни в долгосрочной перспективе. Участие в программе рекомендуется после любого коронарного события.

Лечение ишемической болезни сердца в Китае

Если вы планируете лечение коронарной болезни в Китае, до поездки уточните перечень услуг принимающей больницы, опыт команды и предлагаемый маршрут оказания помощи:

• КТ-коронарография: уточните доступность и наличие показаний к ней в рамках планируемого обследования
• Экстренная помощь: подозрение на инфаркт требует немедленной экстренной медицинской оценки по месту нахождения; не откладывайте помощь ради организации лечения за рубежом
• Сложные ЧКВ при многососудистом поражении и стентирование ствола левой коронарной артерии: уточните клиническую целесообразность, опыт принимающей команды и доступное обеспечение
• Варианты АКШ: обсудите, подходит ли операция с искусственным кровообращением или на работающем сердце, а также ожидаемые преимущества и риски в конкретном случае
• Стоимость: запросите письменную подробную смету больницы на предлагаемое лечение и уточните, какие координационные услуги оплачиваются отдельно; это руководство не устанавливает размер экономии по сравнению с другими вариантами
• Полное сопровождение на английском языке, включая консультацию перед процедурой, перевод в больнице и планирование последующего наблюдения

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование коронарных артерий или консультацию хирурга.

---

Источники и редакционное исправление

• Клинический источник.
• Клинический источник.
• Клинический источник.

Редакционное исправление на основании источников: 25 октября 2026 года. Это точечное исправление касается конкретных утверждений, документально обоснованных выше; оно не является клинической рецензией всей статьи. Не заявляется, что материал проверен каким-либо названным медицинским рецензентом. Первоначальная дата публикации сохранена.

Дополнительное редакционное уточнение на основании источников

Редакционное уточнение: 25 октября 2026 года. Это точечное обновление касается конкретных утверждений о диагностике, выборе лечения или услугах, обозначенных в приведённых ниже источниках. Оно не является клинической рецензией всей статьи; первоначальная дата публикации сохранена.

• Источник 1

Дополнительное точечное уточнение на основании источников

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Эти исправления касаются конкретных приведённых выше утверждений об обследовании и выборе лечения; это не медицинская рецензия всей статьи.

• Источник 1