Колоректальный рак: факторы риска, скрининг и лечение

Колоректальный рак: факторы риска, скрининг и лечение

Колоректальный рак (КРР) — рак ободочной или прямой кишки — входит в тройку самых распространённых онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин во всём мире и занимает второе место среди причин смерти от рака в западных странах. При этом он также относится к наиболее поддающимся профилактике видам рака: большинство случаев колоректального рака развивается из доброкачественных полипов в течение 10–15 лет, что даёт длительный период, когда скрининг позволяет выявить и удалить их до злокачественного перерождения.

При выявлении на ранней, локализованной стадии пятилетняя выживаемость превышает 90%. При диагностике после распространения в отдалённые органы пятилетняя выживаемость снижается до уровня менее 20%. Поэтому скрининг является наиболее действенной мерой профилактики колоректального рака.

Как развивается колоректальный рак

Почти все случаи колоректального рака (>95%) представляют собой аденокарциномы — злокачественные опухоли, возникающие из железистых клеток, выстилающих внутреннюю стенку ободочной и прямой кишки. Большинство начинается с небольших доброкачественных разрастаний слизистой оболочки, называемых полипами, — выступов на стенке кишечника, похожих на пуговицы. Не все полипы становятся злокачественными, однако аденоматозные полипы (аденомы) обладают существенным потенциалом злокачественного перерождения.

Последовательность «аденома — карцинома» — от нормальной слизистой оболочки → небольшой аденомы → крупной аденомы → карциномы — занимает в среднем 10–15 лет. Именно эта длительная предраковая фаза объясняет высокую эффективность колоноскопии: она позволяет выявлять и удалять полипы до того, как они станут инвазивными.

После возникновения рак постепенно прорастает через слои стенки кишечника, со временем достигает лимфатических узлов, а затем метастазирует — чаще всего в печень (первый орган на пути распространения опухолевых клеток из ободочной кишки с током крови) и лёгкие.

Факторы риска

Неизменяемые факторы риска

Возраст — заболеваемость резко возрастает после 45 лет; большинство случаев приходится на людей старше 65 лет.

Семейный анамнез — наличие колоректального рака у родственника первой степени родства (родителя, брата, сестры, ребёнка) примерно удваивает риск. При наличии двух или более заболевших родственников риск увеличивается в три-четыре раза.

Наследственные заболевания:

• Синдром Линча (HNPCC) — наиболее распространённый наследственный синдром КРР; обусловлен герминальными мутациями в генах репарации неспаренных оснований ДНК (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Риск колоректального рака при синдроме Линча существенно различается в зависимости от затронутого гена, пола, возраста и проводимого наблюдения; единая оценка 70–80% неприменима ко всем носителям. Генетическое консультирование помогает разъяснить индивидуальный риск и план наблюдения. Синдром Линча также повышает риск рака эндометрия, яичников, желудка, мочевыводящих путей и головного мозга.
• Семейный аденоматозный полипоз (FAP) — обусловлен мутациями гена APC; с подросткового возраста приводит к образованию от сотен до тысяч колоректальных полипов; без профилактической колэктомии КРР развивается практически у всех пациентов с этим заболеванием
• MUTYH-ассоциированный полипоз (MAP) — аутосомно-рецессивное заболевание; вызывает ослабленную форму полипоза; пожизненный риск КРР превышает 50%
• Синдром Пейтца — Егерса — гамартоматозные полипы по всему желудочно-кишечному тракту; повышенный риск КРР
• Синдром ювенильного полипоза — множественные ювенильные полипы; повышенный риск рака желудочно-кишечного тракта

Колоректальные полипы или рак в личном анамнезе — ранее выявленные аденомы, особенно крупные или ворсинчатые, существенно повышают риск последующего развития рака. Перенесённый колоректальный рак повышает риск второй первичной опухоли.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — как язвенный колит, так и болезнь Крона с поражением ободочной кишки повышают риск КРР пропорционально длительности и распространённости заболевания. Риск зависит от активности воспаления и других факторов, включая первичный склерозирующий холангит, ранее выявленную дисплазию и семейный анамнез; единый показатель совокупного риска в процентах неприменим к каждому пациенту. Команда гастроэнтерологов должна оценить индивидуальный риск и составить план колоноскопического наблюдения.

Изменяемые факторы риска

Фактор риска	Влияние
Высокое потребление красного и переработанного мяса	Устойчиво связано с повышенным риском (МАИР относит переработанное мясо к канцерогенам группы 1)
Низкое потребление пищевых волокон	Более высокое потребление пищевых волокон связано с более низким риском
Ожирение и недостаточная физическая активность	Оба фактора независимо повышают риск КРР
Алкоголь	Дозозависимое повышение риска, особенно при чрезмерном употреблении
Курение	Повышает риск образования аденом и развития КРР
Сахарный диабет 2 типа	Связан с повышением риска на 30–40%

Защитные факторы:

• Регулярная физическая активность
• Аспирин или НПВП (доказано снижение частоты рецидивов аденом; рутинное применение для профилактики не рекомендуется из-за риска кровотечений)
• Приём добавок кальция и витамина D (умеренный защитный эффект в наблюдательных исследованиях)

Симптомы

Колоректальный рак часто не вызывает симптомов до поздних стадий. Если симптомы возникают, они зависят от расположения опухоли в кишечнике.

Правая половина ободочной кишки (восходящая ободочная кишка):

• Правая половина ободочной кишки имеет более широкий просвет и жидкое содержимое; опухоли здесь достигают больших размеров, прежде чем вызвать непроходимость
• Скрытая кровопотеря — железодефицитная анемия с утомляемостью и бледностью вследствие медленного хронического кровотечения, не видимого невооружённым глазом
• Снижение массы тела, потеря аппетита

Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка):

• Более узкий просвет; оформленный стул
• Изменение характера дефекации — впервые возникшие запоры, более тонкий стул, чередование запоров и диареи
• Видимое ректальное кровотечение — яркая или тёмная кровь в кале или на его поверхности
• Ощущение неполного опорожнения кишечника
• Схваткообразная боль в животе
• Крупные опухоли могут вызывать кишечную непроходимость: выраженное вздутие и боль в животе

Прямая кишка:

• Ректальное кровотечение — наиболее частый первый симптом; при любом ректальном кровотечении необходимо обследование для исключения рака, даже при известном наличии геморроя
• Тенезмы — постоянные позывы к дефекации, даже когда прямая кишка пуста
• Боль в прямой кишке — обычно указывает на распространение опухоли за пределы прямой кишки

Тревожные признаки, требующие медицинского обследования:

• Необъяснимое ректальное кровотечение или стойкое изменение характера дефекации
• Железодефицитная анемия без очевидной причины
• Пальпируемое образование в животе или прямой кишке

Эти симптомы требуют обследования в любом возрасте; не ждите достижения 40 или 50 лет либо истечения шести недель, прежде чем обратиться за консультацией. Обильное или непрерывное кровотечение, крупные сгустки крови или коллапс требуют экстренной помощи. У симптомов могут быть и другие причины, но это не основание оставлять их без внимания.

Диагностика

Колоноскопия

Колоноскопия — золотой стандарт диагностики и скрининга. Под седацией гибкий эндоскоп проводят через всю ободочную кишку, что позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку. Полипы, подходящие для удаления, могут быть удалены во время процедуры (полипэктомия) для патоморфологического исследования. Крупные, сложные образования или образования с возможным инвазивным ростом могут потребовать оценки специалиста и отдельного лечебного вмешательства. Из любых подозрительных образований берут биопсию.

Колоноскопия является одновременно диагностической (подтверждает рак при его наличии) и лечебной процедурой (позволяет удалить предраковые полипы до развития рака).

Альтернативные методы скрининга:

Исследование	Интервал	Преимущество	Ограничение
Анализ кала на скрытую кровь (FOBT) или FIT	Ежегодно	Неинвазивный метод	Выявляет только кровь; при положительном результате необходима колоноскопия
Гибкая сигмоидоскопия	Каждые 5 лет	Позволяет осмотреть прямую кишку и левую половину ободочной кишки	Не выявляет правосторонние образования
КТ-колонография (виртуальная колоноскопия)	Каждые 5 лет	Неинвазивный метод; исследование всей ободочной кишки	Не позволяет удалить полипы; при обнаружении образования требуется колоноскопия

Возраст начала скрининга: ведущие рекомендации в настоящее время предусматривают начало скрининга при среднем риске с 45 лет (США) или с 50 лет (большинство стран Европы), с более ранним и частым скринингом для групп высокого риска (семейный анамнез, синдром Линча, ВЗК).

РЭА (раково-эмбриональный антиген)

Опухолевый маркер, определяемый в крови. Повышенный уровень РЭА до операции, его нормализация после неё и последующее повторное повышение указывают на возможный рецидив. РЭА недостаточно чувствителен и специфичен для диагностики КРР, но имеет важное значение для наблюдения после лечения.

КТ для определения стадии

После диагностики КРР при колоноскопии КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием позволяет определить, распространился ли рак в лимфатические узлы, печень, лёгкие или другие органы.

МРТ таза необходима при раке прямой кишки — она точно определяет отношение опухоли к мезоректальной фасции (хирургическому краю резекции), позволяет прогнозировать вовлечение циркулярного края резекции и помогает принимать решения о предоперационной химиолучевой терапии.

ПЭТ-КТ применяется избирательно — в частности, для оценки образований неопределённого характера, обнаруженных на КТ.

Молекулярное тестирование

При колоректальном раке обычно рекомендуется тестирование MMR/MSI. Дополнительные молекулярные исследования выбирают с учётом стадии и решений о лечении, особенно при метастатическом заболевании:

• Тестирование MMR/MSI — дефицит репарации неспаренных оснований (dMMR) или высокий уровень микросателлитной нестабильности (MSI-H) предсказывает пользу от иммунотерапии и имеет прогностическое значение. Также позволяет выявить пациентов, нуждающихся в обследовании на синдром Линча.
• Тестирование мутаций RAS (KRAS/NRAS) и BRAF — помогает выбрать таргетное лечение. Значение имеют статус RAS, расположение опухоли и полная схема лечения; цетуксимаб также может применяться с ингибитором BRAF при заболевании с мутацией BRAF V600E
• Тестирование HER2 — может выявить потенциальные варианты таргетного лечения. Одобренное FDA США показание к применению трастузумаба дерукстекана при солидных опухолях предусматривает HER2-положительное заболевание с ИГХ 3+, неоперабельное или метастатическое, у взрослых после предшествующего системного лечения при отсутствии удовлетворительных альтернативных вариантов; одной амплификации недостаточно для соответствия этому показанию. Необходимо проверить местное разрешение на применение и точную схему лечения
• Слияние генов NTRK — встречается редко, но при любой солидной опухоли может служить мишенью для лечения

Определение стадии

Система стадирования TNM классифицирует колоректальный рак по глубине инвазии (T), поражению лимфатических узлов (N) и наличию отдалённых метастазов (M):

Стадия	Описание	5-летняя выживаемость
I	Ограничен слоями стенки кишечника; без распространения в лимфатические узлы	~90%
II	Прорастает через стенку кишечника; без распространения в лимфатические узлы	~73–75%
III	Распространение в регионарные лимфатические узлы	~50–65%
IV	Отдалённые метастазы (печень, лёгкие, брюшина)	<20%

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство — основа лечения, направленного на излечение.

Рак ободочной кишки:

• Лапароскопическая (малоинвазивная) колэктомия — стандартный подход в центрах с соответствующим опытом; удаление сегмента ободочной кишки с опухолью вместе с лимфатическими узлами, в которые от него оттекает лимфа (онкологическая резекция). Лапароскопический подход обеспечивает более быстрое восстановление, меньшую боль, более короткое пребывание в стационаре и онкологические результаты, сопоставимые с открытой операцией.
• Открытая колэктомия — применяется при крупных опухолях, спайках, непроходимости, требующей экстренного вмешательства, или когда лапароскопический подход невозможен

Рак прямой кишки:

• Тотальная мезоректумэктомия (TME) — хирургический стандарт; прецизионное удаление прямой кишки и окружающего мезоректального футляра; значительно снижает частоту местных рецидивов
• Низкая передняя резекция (LAR) — при опухолях верхнего или среднего отдела прямой кишки; сохраняет анус
• Брюшно-промежностная экстирпация (APR) — при очень низко расположенных опухолях прямой кишки; требует постоянной колостомы
• Трансанальная малоинвазивная хирургия (TAMIS) — трансанальная платформа для местного иссечения, которое может подходить тщательно отобранным пациентам с раком прямой кишки cT1N0 без признаков высокого риска. Местное иссечение не обеспечивает удаление мезоректальных лимфатических узлов и определение стадии в том объёме, который достигается при радикальной TME.
• Трансанальная тотальная мезоректумэктомия (TaTME) — трансанальный доступ для радикальной TME, отличающийся от местного иссечения TAMIS; отбор пациентов требует специализированной междисциплинарной оценки и соответствующего хирургического опыта. NICE рекомендует проводить TaTME только в рамках исследований.

Неоадъювантная химиолучевая терапия при раке прямой кишки

При местно-распространённом раке прямой кишки (T3/T4 или поражение лимфатических узлов по данным МРТ) предоперационная химиолучевая терапия (длительный курс лучевой терапии + 5-FU/капецитабин) либо короткий курс лучевой терапии уменьшает опухоль, снижает риск местного рецидива и может позволить выполнить сфинктеросохраняющую операцию. После полного клинического ответа у отдельных пациентов возможна тактика активного наблюдения (без операции).

Химиотерапия

Адъювантная химиотерапия (после операции) при раке III стадии и в отдельных случаях II стадии с высоким риском:

• FOLFOX или CAPOX — 6 месяцев химиотерапии на основе оксалиплатина снижают риск рецидива на ~25% при заболевании III стадии

Первая линия лечения метастатического КРР:

• FOLFOX или CAPOX ± бевацизумаб (анти-VEGF)
• FOLFIRI ± бевацизумаб
• При левосторонних опухолях с диким типом RAS/BRAF: FOLFOX + цетуксимаб или панитумумаб (анти-EGFR)

Вторая и последующие линии: схемы на основе иринотекана, регорафениб, TAS-102

Таргетная терапия

• Бевацизумаб (анти-VEGF) — применяется в сочетании с химиотерапией в первой и второй линиях лечения метастатического КРР; увеличивает выживаемость без прогрессирования
• Цетуксимаб и панитумумаб (анти-EGFR) — выбор их применения с обычной химиотерапией зависит от статуса RAS, расположения опухоли и других факторов; важной областью применения являются левосторонние опухоли с диким типом RAS. При заболевании с мутацией BRAF V600E вместо этого может применяться соответствующая комбинация ингибитора BRAF и цетуксимаба
• Терапия, направленная на BRAF — энкорафениб в сочетании с цетуксимабом применяется при ранее леченном метастатическом КРР с мутацией BRAF V600E. В феврале 2026 года FDA США также предоставило стандартное одобрение энкорафенибу в сочетании с цетуксимабом и химиотерапией на основе фторурацила для взрослых с метастатическим КРР с мутацией BRAF V600E; точная схема и местное разрешение на применение требуют подтверждения

Иммунотерапия

• Пембролизумаб или соответствующая комбинация ниволумаба и ипилимумаба могут быть вариантами первой линии при метастатическом КРР MSI-H/dMMR у пациентов, соответствующих критериям назначения. FDA США одобрило ниволумаб в сочетании с ипилимумабом для лечения неоперабельного или метастатического КРР MSI-H/dMMR в апреле 2025 года; монотерапия ниволумабом имеет отдельное показание к применению после химиотерапии. Необходимо проверить соответствие критериям назначения, противопоказания и местное одобрение; ответ на лечение не гарантирован
• Большинство случаев метастатического КРР характеризуется микросателлитной стабильностью (MSS) и не отвечает на иммунотерапию ингибиторами контрольных точек

Лечение метастазов в печени

Когда КРР распространился только в печень (или лёгкие), интенсивное лечение по-прежнему может привести к излечению:

• Хирургическая резекция метастазов в печени — 5-летняя выживаемость составляет 30–40% у отобранных пациентов; необходим достаточный объём будущего остатка печени
• Инфузионная химиотерапия через печёночную артерию (HAI) — доставка химиопрепаратов в высокой концентрации непосредственно к метастазам в печени
• Абляция (RFA или MWA) — при небольших нерезектабельных очагах
• SIRT (радиоэмболизация) — при диффузных метастазах с преимущественным поражением печени
• Конверсионная химиотерапия — интенсивная химиотерапия для уменьшения исходно нерезектабельных метастазов до состояния, позволяющего их удалить

Медицинская помощь при колоректальном раке в Китае

При планировании медицинской помощи по поводу колоректального рака в Китае попросите принимающую команду подтвердить подходящий маршрут оказания помощи и доступность следующих возможностей:

• Диагностический маршрут: диагностическая колоноскопия с биопсией, определение стадии с помощью КТ, МРТ (при раке прямой кишки) и полное молекулярное профилирование (RAS, BRAF, MMR/MSI)
• Лапароскопическая и роботизированная колоректальная хирургия: малоинвазивная TME, регулярно выполняемая специалистами по колоректальной хирургии; роботизированные платформы доступны в ведущих центрах
• Рассмотрение междисциплинарным онкологическим консилиумом с участием специалистов по колоректальной хирургии, лекарственной онкологии, лучевой терапии, интервенционной радиологии и гепатобилиарной хирургии
• Хирургия метастазов в печени: гепатобилиарные команды с опытом обширных резекций печени, двухэтапных резекций и эмболизации воротной вены для максимального расширения возможностей резекции
• Выбор и доступность системной терапии — подтвердите точную предлагаемую схему, требования к биомаркерам, местное разрешение на применение, наличие препаратов и стоимость
• Языковая и координационная поддержка — подтвердите, какие документы, визиты, языковая пара и последующее сопровождение входят в согласованный объём услуг PriumCare

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу колоректального рака, получение второго мнения или консультацию по лечению.

---

Базовый источник: Профессиональная версия справочника MSD: колоректальный рак, автор — Энтони Виллано, доктор медицины, рецензент — Минхьюен Нгуен, доктор медицины. Дата полного пересмотра источника — май 2025 года, обновление — июль 2026 года. Эти имена и даты указаны для атрибуции внешнего источника, а не авторства или медицинского рецензирования этой статьи PriumCare.

Дополнительное редакционное уточнение источников

Редакционное уточнение: 25 октября 2026 года. Это целевое обновление касается конкретных утверждений о диагностике, выборе лечения или услугах, указанных в приведённых ниже источниках. Оно не является клинической рецензией всей статьи; первоначальная дата публикации сохранена.

• Источник 1
• Источник 2
• Источник 3
• Источник 4

Дополнительное целевое уточнение источников

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Эти исправления касаются конкретных приведённых выше утверждений об обследовании и выборе лечения; это не медицинская рецензия всей статьи.

• Источник 1

Целевое уточнение источников по трансанальной хирургии

Редакционная проверка источников: 25 октября 2026 года. Она касается только уточнённого выше различия между местным иссечением TAMIS и TaTME; это не медицинская рецензия всей статьи, и имя клинического рецензента не добавляется. Первоначальная дата публикации сохранена.

• ASCRS: местное иссечение при раке прямой кишки, мезоректальная хирургия и отбор пациентов
• NICE HTG603: трансанальная тотальная мезоректумэктомия

Целевое уточнение риска колоректального рака, связанного с колитом

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Она касается только уточнённого выше утверждения о совокупном риске; это не медицинская рецензия всей статьи, и имя клинического рецензента не добавляется. Первоначальная дата публикации сохранена.

• BSG 2025: индивидуальный риск колоректального рака и наблюдение при ВЗК с поражением ободочной кишки