Рак шейки матки: ВПЧ, скрининг и лечение

Рак шейки матки: ВПЧ, скрининг и лечение

Рак шейки матки занимает четвёртое место по распространённости среди онкологических заболеваний у женщин во всём мире: ежегодно регистрируется около 660 000 новых случаев и 350 000 смертей. Он остаётся одной из ведущих причин смерти от рака в странах с низким и средним уровнем дохода, где программы скрининга недостаточно развиты. В Китае рак шейки матки занимает второе место по распространённости среди гинекологических онкологических заболеваний: ежегодно регистрируется около 120 000 новых случаев, хотя заболеваемость снижается по мере расширения программ вакцинации против ВПЧ и скрининга шейки матки.

Рак шейки матки уникален среди основных видов рака тем, что имеет чётко определяемую, выявляемую предраковую фазу (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN), которая длится от нескольких лет до десятилетий до перехода в инвазивный рак, и почти полностью обусловлен одной предотвратимой инфекцией — вирусом папилломы человека (ВПЧ). Это делает рак шейки матки наиболее предотвратимым из основных видов рака: благодаря вакцинации и скринингу подавляющего большинства случаев можно полностью избежать.

ВПЧ — причина рака шейки матки

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — вирус с двухцепочечной ДНК, имеющий более 200 подтипов. Генитальная ВПЧ-инфекция — самая распространённая инфекция, передаваемая половым путём, во всём мире: около 80% сексуально активных людей заражаются ею в какой-либо момент жизни.

Типы ВПЧ высокого риска (онкогенные) — способны вызывать рак шейки матки:

• ВПЧ 16 и 18: обусловливают около 70% всех случаев рака шейки матки в мире
• Другие типы высокого риска (31, 33, 45, 52, 58): обусловливают ещё 20%

Типы ВПЧ низкого риска (неонкогенные): ВПЧ 6 и 11 вызывают остроконечные кондиломы, но не вызывают рак шейки матки.

Большинство ВПЧ-инфекций преходящие: иммунная система устраняет их в течение 1–2 лет. Персистирующая инфекция ВПЧ высокого риска (сохраняющаяся >12–18 месяцев) запускает изменения в области стыка плоского и цилиндрического эпителия шейки матки (зоны трансформации) → цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) → инвазивный рак. Этот процесс обычно занимает 10–20 лет, что предоставляет длительный период для выявления и лечения.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN — предраковые изменения)

Степень CIN определяется глубиной поражения эпителия:

Степень	Описание	Прогрессирование в рак	Тактика ведения
CIN 1	Лёгкая дисплазия; нижняя треть эпителия	~1% прогрессируют в рак; 60% регрессируют самостоятельно	Активное наблюдение (повторная кольпоскопия/цитология)
CIN 2	Умеренная дисплазия; нижние две трети	~5% прогрессируют; 40% регрессируют	Обычно рекомендуется лечение (LLETZ)
CIN 3	Тяжёлая дисплазия / карцинома in situ; вся толщина эпителия	Без лечения может прогрессировать в инвазивный рак; оценки зависят от популяции и периода наблюдения	Рекомендуется лечение; метод и сроки выбираются индивидуально, в том числе с учётом беременности (например, LLETZ или конизация)

Проценты прогрессирования и регрессии в этой таблице представляют собой оценки, полученные в исследованиях, которые зависят от изучаемой популяции и периода наблюдения; они не являются прогнозом индивидуального риска.

Факторы риска

• Сексуальное поведение: раннее начало половой жизни, несколько половых партнёров — оба фактора повышают риск контакта с ВПЧ
• Персистирующая инфекция ВПЧ высокого риска — основная причина
• Курение — сопутствующий фактор, нарушающий местное иммунное очищение шейки матки от ВПЧ; удваивает риск прогрессирования CIN в рак
• Иммуносупрессия — ВИЧ-инфекция существенно повышает риск и ускоряет прогрессирование; реципиенты трансплантированных органов; длительный приём стероидов
• Длительный приём пероральных контрацептивов (>5 лет) — умеренная связь; биологический механизм неясен
• Большое число родов — многократные беременности; возможна связь с гормональными или иммунными факторами
• Отсутствие скрининга шейки матки — ведущий предотвратимый фактор риска в развитых странах; большинство случаев инвазивного рака шейки матки возникает у женщин, которые никогда не проходили скрининг

Вакцинация против ВПЧ — первичная профилактика

Вакцинация против ВПЧ — наиболее действенная мера профилактики рака шейки матки. Ниже приведены примеры вакцин против ВПЧ; регистрация препаратов и их доступность различаются в зависимости от страны:

• Gardasil 9 (9-валентная): направлена против ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 — типов ВПЧ, обусловливающих около 90% случаев рака шейки матки; выбор препарата зависит от местной регистрации и индивидуального соответствия условиям применения
• Gardasil (4-валентная): ВПЧ 6, 11, 16, 18
• Cervarix (бивалентная): ВПЧ 16, 18; перекрёстная защита против 31, 33, 45

Сроки вакцинации: максимальная эффективность достигается при введении до первого полового контакта (основная целевая возрастная группа — 9–13 лет); вакцина эффективна и рекомендуется в плановом порядке до 26 лет; может вводиться до 45 лет по индивидуальному решению. Не защищает от уже приобретённых инфекций.

ВОЗ указывает Walrinvax, производимую в Китае, как бивалентную вакцину против ВПЧ. Она не является 9-валентной вакциной. Перед записью уточните у организации, проводящей вакцинацию, точное название вакцины, разрешённый в данной стране возрастной диапазон, схему введения и текущую доступность.

Доказательные данные: в странах с высоким охватом подростков программами вакцинации против ВПЧ (Австралия, Великобритания, страны Скандинавии) уже наблюдается снижение частоты CIN2+ на >80% и резкое снижение заболеваемости инвазивным раком шейки матки в вакцинированных когортах.

Скрининг шейки матки

Несмотря на вакцинацию, скрининг остаётся необходимым: вакцины не защищают от всех типов ВПЧ, а женщины, вакцинированные во взрослом возрасте, могли подвергнуться заражению до вакцинации.

Пап-тест (цитологическое исследование шейки матки)

Шпателем или щёткой собирают клетки из зоны трансформации; из них подготавливают образец для жидкостной цитологии (LBC). Результат описывают по системе Bethesda:

• NILM (отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественности) — норма
• ASC-US (атипичные клетки плоского эпителия неопределённого значения) — рефлексное тестирование на ВПЧ
• LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) — соответствует CIN 1
• HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) — соответствует CIN 2–3; срочная кольпоскопия
• ASC-H — атипичные клетки, при которых нельзя исключить HSIL
• AGC (атипичные железистые клетки) — могут указывать на аденокарциному in situ или патологию эндоцервикса/эндометрия

Совместное тестирование на ВПЧ и цитология / первичное тестирование на ВПЧ

Тестирование на ВПЧ выявляет наличие ДНК ВПЧ высокого риска. Первичный скрининг на ВПЧ (с цитологией или без неё) в настоящее время является предпочтительным методом в большинстве рекомендаций для женщин старше 25–30 лет благодаря более высокой чувствительности в отношении CIN2+:

• Отрицательный результат на ВПЧ: очень низкий риск; интервалы между скрининговыми обследованиями 3–5 лет
• Положительный результат на ВПЧ, отрицательная цитология: повторное совместное тестирование через 12 месяцев или кольпоскопия
• Положительный результат на ВПЧ 16/18: незамедлительная кольпоскопия независимо от результатов цитологии (наиболее высокий риск)

Рекомендации по скринингу в Китае: популяционный скрининг рака шейки матки значительно расширился — совместное тестирование на ВПЧ и цитология становятся всё более доступными; целевая группа скрининга — женщины в возрасте 35–64 лет.

Кольпоскопия и биопсия

Кольпоскопия проводится для обследования при отклонениях в результатах мазка или теста на ВПЧ. Кольпоскоп (бинокулярный микроскоп) позволяет осмотреть шейку матки с увеличением после нанесения уксусной кислоты (ацетобелые изменения выявляют патологические участки) и раствора Люголя (йоднегативные участки подозрительны). Из участков с изменённым внешним видом берут прицельные биопсии.

Кольпоскопические изменения оценивают по интенсивности ацетобелых изменений, чёткости границ и сосудистому рисунку (пунктация, мозаика, атипичные сосуды).

Тактика ведения зависит от результата обследования, послужившего основанием для направления, результатов биопсии и предшествующего анамнеза. Нормальная кольпоскопическая картина не означает автоматического возвращения к плановому скринингу. Врач должен составить план последующего наблюдения с учётом риска; при инвазивном раке необходимо направление к онкологу.

Симптомы инвазивного рака шейки матки

Рак шейки матки на ранней стадии часто протекает бессимптомно — это ещё одна причина, по которой скрининг необходим.

Симптомы инвазивного заболевания:

• Аномальные влагалищные кровотечения — наиболее распространённый симптом; посткоитальное кровотечение (после секса) — классическое проявление; межменструальные кровотечения; кровотечения после менопаузы
• Влагалищные выделения — водянистые, слизистые или с примесью крови; могут иметь неприятный запах (некротизированная опухоль)
• Боль в области таза — по мере прорастания опухоли в окружающие структуры
• Гематурия или ректальное кровотечение — прорастание опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку (распространённое заболевание)
• Отёк ног — лимфедема вследствие поражения тазовых лимфатических узлов
• Обструкция мочеточников — нарушение функции почек при двустороннем сдавлении мочеточников на поздних стадиях заболевания

Стадирование (FIGO 2018)

Стадия	Общая распространённость заболевания
IA	Микроскопическая инвазия глубиной до 5 мм
IB	Опухоль ограничена шейкой матки, глубина инвазии более 5 мм
IIA	Верхняя часть влагалища без поражения параметрия
IIB	Поражение параметрия
IIIA	Нижняя треть влагалища
IIIB	Поражение стенки таза или обусловленные опухолью гидронефроз/нефункционирующая почка
IIIC	Тазовые или парааортальные лимфатические узлы
IVA	Соседние органы малого таза
IVB	Отдалённое распространение

Это упрощённый обзор стадирования, а не инструмент расчёта прогноза.

Обследования для определения стадии: МРТ малого таза (оценка параметрия и лимфатических узлов, наиболее важное исследование); КТ грудной клетки/брюшной полости/малого таза (отдалённые метастазы); ПЭТ-КТ (поражение лимфатических узлов, наиболее чувствительный метод).

Лечение

Лечение предраковых изменений (CIN 2–3)

LLETZ (петлевая эксцизия зоны трансформации большой петлёй) — также называется LEEP (петлевая электрохирургическая эксцизия). Нагреваемая электрическим током проволочная петля иссекает зону трансформации и участок CIN под местной анестезией в амбулаторных условиях. Процедура обеспечивает как диагностику (гистологическую оценку краёв иссечения), так и лечение.

• Частота излечения при CIN 2–3: около 90–95%
• После лечения CIN 2–3 необходимо дальнейшее регулярное наблюдение. Один отрицательный тест на ВПЧ не означает автоматического разрешения вернуться к плановому скринингу; график зависит от результатов, анамнеза и применимых рекомендаций.
• Риск преждевременных родов при последующей беременности — при LLETZ удаляется строма шейки матки; обширное иссечение или повторная LLETZ сопряжены с небольшим повышением риска истмико-цервикальной недостаточности

Криотерапия / лазерная абляция — альтернативные методы при CIN 1–2 в тщательно отобранных случаях (очаг полностью виден, поражение железистого эпителия отсутствует); это абляционные методы, а не иссечение — материал для гистологического исследования не получают.

Конизация (ножевая конизация) — применяется при аденокарциноме in situ, поражениях железистого эпителия или обширной CIN, когда LLETZ может не обеспечить отсутствие поражения по краям иссечения; проводится под общей анестезией.

Стадия IA1 (микроинвазивный рак) — варианты сохранения фертильности

• Конизация может быть достаточной в отдельных случаях заболевания стадии IA1 при отсутствии поражения по краям иссечения и лимфоваскулярной инвазии. Решение об оценке лимфатических узлов специалист принимает отдельно.
• Гистерэктомия может быть вариантом, если сохранение фертильности не требуется.

Стадия IA2–IB1 — раннее локализованное заболевание

Хирургическое лечение и лучевая терапия являются вариантами лечения в отдельных случаях заболевания на ранней стадии. Объём операции, оценка лимфатических узлов и варианты сохранения фертильности зависят от размера опухоли, патоморфологических характеристик и индивидуального риска; радикальная гистерэктомия требуется не при каждом случае рака на ранней стадии.

• Роботизированный или лапароскопический доступ: исследование LACC (2018) показало более низкую выживаемость при малоинвазивной радикальной гистерэктомии по сравнению с открытой операцией — для пациенток с раком шейки матки на ранней стадии, которым показана радикальная гистерэктомия, стандартным является открытый абдоминальный доступ
• Радикальная трахелэктомия — удаление шейки матки и параметрия с сохранением тела матки, что позволяет в дальнейшем забеременеть; применяется у тщательно отобранных женщин со стадией IA2–IB1, желающих сохранить фертильность; доступна в специализированных центрах гинекологической онкологии

Местнораспространённое заболевание — важно индивидуальное определение стадии

Одновременная химиолучевая терапия (CRT) сочетает дистанционное облучение малого таза, химиотерапию и брахитерапию в подходящих случаях местнораспространённого заболевания. Онкологическая команда определяет схему и необходимость дополнительного системного лечения.

• Брахитерапия — радиоактивный источник помещают непосредственно в шейку матки/полость матки (внутриполостное введение) с помощью аппликаторов под контролем визуализации; позволяет подвести к опухоли высокую дозу излучения с конформным распределением, ограничивая дозу на мочевой пузырь и прямую кишку; необходимый компонент лучевой терапии, направленной на излечение
• Адаптивная брахитерапия под контролем визуализации (IGABT) — использование МРТ для индивидуального планирования брахитерапии; современный стандарт; обеспечивает лучший контроль опухоли и меньшую токсичность по сравнению с традиционной брахитерапией

Прогноз зависит от распространённости заболевания, биологии опухоли, лечения и общего состояния здоровья; результаты на уровне популяции не предсказывают индивидуальный исход.

Рецидивирующий и метастатический рак шейки матки

Экзентерация малого таза — обширная операция, объём которой определяется локализацией и распространённостью рецидива; удаляемые органы зависят от вида операции и могут включать мочевой пузырь и/или прямую кишку у отдельных пациенток с центральным тазовым рецидивом без отдалённых метастазов; у тщательно отобранных пациенток потенциально может привести к излечению.

Пембролизумаб в сочетании с химиотерапией, с бевацизумабом или без него изучался в исследовании KEYNOTE-826 при персистирующем, рецидивирующем или метастатическом заболевании. Зарегистрированное в США показание требует PD-L1 CPS ≥1. Необходимо проверить применимость лечения и местную регистрацию; одобрение в США не подтверждает доступность в Китае.

Тисотумаб ведотин — конъюгат антитела с лекарственным препаратом, применяемый в некоторых юрисдикциях при рецидивирующем или метастатическом заболевании после химиотерапии. Уточните действующую местную регистрацию и соответствие условиям применения у лечащего онколога.

Медицинская помощь при раке шейки матки в Китае

Китайские центры гинекологической онкологии предлагают:

Перед организацией медицинской помощи при раке шейки матки в Китае попросите принимающую клиническую команду подтвердить:

• Конкретную вакцину и возможность записи на вакцинацию либо подходящий порядок прохождения скрининга и кольпоскопии.
• Целесообразность лечения предраковых изменений, операции с сохранением фертильности или другой операции по поводу рака.
• Наличие оборудования и условий для лучевой терапии и брахитерапии, необходимых для предлагаемого плана.
• Точный препарат для иммунотерапии, показание, требования к тестированию и местную доступность; лекарственные препараты одного класса не являются автоматически биоаналогами.
• Детализированный расчёт стоимости от больницы и отдельно согласованный объём координационных услуг PriumCare.

Свяжитесь с координатором медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать вакцинацию против ВПЧ, скрининг шейки матки, кольпоскопию или лечение рака шейки матки.

---

Источник для этого точечного исправления

• Карточка препарата Walrinvax на сайте ВОЗ.

• NCI: лечение рака шейки матки, PDQ.

• Обновления рекомендаций ASCCP по ведению пациенток по 2023 год включительно.

• FDA: инструкция по применению пембролизумаба.

Редакционное исправление на основе источников: 25 октября 2026 года. Эта точечная проверка охватывала отмеченные утверждения о лечении, наблюдении, препаратах и доступности; неподтверждённые числовые или сравнительные обещания были удалены. Это не клиническая рецензия всей статьи. Наличие медицинского рецензента с указанием имени не заявляется. Исходная дата публикации сохранена.

Точечное уточнение сведений о предраковых изменениях шейки матки, вакцинах и объёме хирургического лечения

Редакционная проверка источников: 26 октября 2026 года. Это обновление проверяет только формулировки о риске и лечении CIN3 и контекст оценок в таблице, перечень вакцин и знаменатели, использованные при расчёте показателей охвата, а также описанный выше объём радикальной гистерэктомии и экзентерации малого таза. Оно не является медицинской рецензией всей статьи, не добавляет клинического рецензента с указанием имени и сохраняет исходную дату публикации.

• NCI PDQ: интерпретация риска при предраковых изменениях шейки матки
• NCI: варианты лечения CIN и вопросы, связанные с беременностью
• NHS: кольпоскопия и варианты лечения
• ВОЗ: карточка вакцины Walrinvax
• Информация о препарате Gardasil9, размещённая на сайте ВОЗ
• NCI PDQ: отбор кандидаток для радикальной гистерэктомии
• NHS: различия в объёме экзентерации малого таза