Рак молочной железы: факторы риска, диагностика и лечение

Рак молочной железы: факторы риска, диагностика и лечение

Рак молочной железы возникает, когда клетки ткани молочной железы начинают аномально расти и делиться, образуя опухоль. Это наиболее часто диагностируемое онкологическое заболевание у женщин во всём мире и одна из ведущих причин смерти женщин от рака. Оно также встречается у мужчин, хотя и редко: на них приходится менее 1% всех случаев рака молочной железы.

Исходы обычно лучше, когда рак молочной железы обнаруживают до его распространения. По данным американской программы SEER о женщинах, которым диагноз был поставлен в 2016–2022 годах, пятилетняя относительная выживаемость составляет 100,0% при локализованном заболевании, 87,5% при регионарном распространении и 33,8% при отдалённом распространении. Относительная выживаемость отражает сравнение выживаемости группы пациентов с общей популяцией; округлённое значение 100,0% не гарантирует выживания или излечения каждому пациенту. Эти укрупнённые категории распространённости заболевания, используемые в США, не совпадают со стадиями I–IV по TNM.

Как развивается рак молочной железы

Большинство случаев рака молочной железы начинается в молочных протоках (протоковая карцинома) или железистых дольках, вырабатывающих молоко (дольковая карцинома). Со временем аномальные клетки могут прорастать в окружающую ткань молочной железы и в конечном итоге распространяться в лимфатические узлы и отдалённые органы через лимфатическую систему и кровеносные сосуды.

Рак in situ (неинвазивный) и инвазивный рак

• Протоковая карцинома in situ (DCIS) — раковые клетки находятся только внутри молочного протока и не прорастают в окружающую ткань; хорошо поддаётся лечению и часто выявляется при скрининговой маммографии
• Инвазивная протоковая карцинома (IDC) — наиболее распространённая форма (~80% всех случаев рака молочной железы); опухоль проросла через стенку протока в окружающую ткань молочной железы
• Инвазивная дольковая карцинома (ILC) — рак возникает в дольках и распространяется в прилежащую ткань; часто проявляется диффузным уплотнением, а не отдельным узлом

Факторы риска

Немодифицируемые факторы риска

Возраст — риск неуклонно увеличивается с возрастом. Большинство случаев рака молочной железы диагностируется у женщин старше 50 лет; медианный возраст постановки диагноза составляет 63 года. Однако молодой возраст не обеспечивает защиты: около 7% случаев приходится на возраст младше 40 лет.

Генетические мутации — мутации генов BRCA1 и BRCA2 встречаются менее чем у 1% женщин, но на их долю приходится 5–10% всех случаев рака молочной железы. По оценкам NCI, у женщин с наследственным патогенным вариантом BRCA1 или BRCA2 риск рака молочной железы в течение жизни превышает 60%; оценка зависит от гена, семейного анамнеза и других факторов. Не каждое изменение BRCA является патогенным, поэтому результат требует медико-генетического консультирования. Другие гены, включая PALB2, CHEK2, ATM и TP53, также повышают риск.

Семейный анамнез — наличие рака молочной железы у родственницы первой степени родства (матери, сестры или дочери) примерно удваивает риск; наличие двух или более таких родственниц повышает его в три–четыре раза.

Ранее перенесённый рак молочной железы — рак одной молочной железы в личном анамнезе повышает риск развития рака другой молочной железы приблизительно на 0,4% в год.

Репродуктивные факторы:

• Раннее менархе (первая менструация до 12 лет)
• Поздняя менопауза (после 55 лет)
• Первая доношенная беременность после 30 лет
• Отсутствие беременностей в анамнезе
• Эти факторы увеличивают суммарное воздействие эстрогенов в течение жизни

Плотная ткань молочной железы — повышает как риск рака молочной железы, так и сложность его выявления при маммографии.

Ранее проведённое облучение грудной клетки — особенно в подростковом возрасте (например, по поводу лимфомы Ходжкина).

Модифицируемые факторы риска

Фактор	Влияние на риск
Употребление алкоголя	Риск увеличивается с количеством; даже 1 порция алкоголя в день повышает риск на ~10%
Ожирение (после менопаузы)	Жировая ткань вырабатывает эстрогены; повышает риск на 20–40%
Недостаточная физическая активность	Повышает риск; регулярные физические упражнения оказывают защитное действие
Комбинированная ЗГТ (эстроген + прогестаген)	Умеренное повышение риска во время применения и вскоре после его прекращения
Курение	Умеренное повышение риска, особенно при длительном интенсивном курении

Симптомы

В большинстве случаев рак молочной железы на ранних стадиях не вызывает симптомов и выявляется при плановой маммографии. Если симптомы появляются, они включают:

• Безболезненный узел или участок уплотнения в молочной железе или подмышечной области
• Изменение размера, формы или контура молочной железы
• Изменения кожи — втяжения, сморщивание, покраснение или текстура, напоминающая апельсиновую корку
• Изменения соска — втяжение, выделения (особенно с примесью крови) или изъязвление
• Постоянная боль в молочной железе (редко бывает единственным симптомом рака)

Твёрдый, неправильной формы и неподвижный узел связан с более высокой вероятностью злокачественности, чем подвижный. Однако большинство узлов в молочной железе доброкачественные: чаще всего это кисты, фиброаденомы или фиброзно-кистозные изменения.

Любое новое изменение молочной железы следует без промедления показать врачу.

Диагностика

Маммография

Маммография (рентгенологическое исследование молочных желёз с низкой дозой излучения) — основной метод скрининга. Она обычно выявляет рак за 2–3 года до того, как опухоль становится доступной для пальпации.

Рекомендации по скринингу различаются в зависимости от страны. Большинство руководств рекомендует ежегодную маммографию или маммографию раз в два года начиная с 40–50 лет. У женщин с мутациями BRCA или выраженным семейным анамнезом скрининг начинается раньше и часто включает ежегодную МРТ.

Ограничения: маммография менее чувствительна у женщин с плотными молочными железами; иногда дополнительно применяют УЗИ или МРТ.

Ультразвуковое исследование

Помогает определить характеристики узла, обнаруженного при осмотре или маммографии, и отличить заполненную жидкостью кисту от солидного образования. Также используется для наведения при биопсии.

МРТ молочных желёз

Более чувствительна, чем маммография; применяется для скрининга при высоком риске, предоперационного планирования и при неоднозначных результатах маммографии.

Биопсия

Для окончательного подтверждения диагноза необходим образец ткани. Возможные методы:

• Трепанобиопсия — полой иглой извлекают небольшие столбики ткани; выполняется под местной анестезией, обычно под контролем УЗИ; стандартный метод
• Тонкоигольная аспирация (FNA) — позволяет получить меньше ткани; применяется преимущественно для дренирования кист или оценки лимфатических узлов
• Хирургическая биопсия (эксцизия) — применяется, когда пункционная биопсия не позволяет установить диагноз или образование слишком мало для прицельного забора материала

Определение рецепторов и генетическое тестирование

В биопсийном материале определяют:

Маркер	Значение
Рецептор эстрогена (ER)	Положителен в ~75% случаев рака; определяет возможность применения гормональной терапии
Рецептор прогестерона (PR)	Обычно положителен одновременно с ER
Гиперэкспрессия HER2	Присутствует в ~15–20% случаев; определяет применение терапии, направленной на HER2
Ki-67	Маркер пролиферации; помогает оценить агрессивность опухоли

Ниже приведены примеры клинических групп, выделяемых по маркерам и используемых при планировании лечения. Это упрощённые описания, а не собственные молекулярные подтипы, определяемые по экспрессии генов:

• Люминальный A-подобный (ER+, HER2−, низкий Ki-67) — часто имеет более благоприятный прогноз. В отдельных случаях раннего рака эндокринной терапии может быть достаточно в качестве системного компонента лечения; это не заменяет хирургическое лечение или лучевую терапию при наличии показаний
• Люминальный B-подобный (ER+, при этом либо HER2− и высокий Ki-67, либо HER2+) — более агрессивный; может потребоваться химиотерапия
• HER2-положительный, ER-отрицательный (ER−, HER2+) — возможность терапии, направленной на HER2, рассматривают с учётом стадии и других клинических факторов
• Тройной негативный (ER−, PR−, HER2−) — лечение может включать химиотерапию, иммунотерапию, ингибиторы PARP при наследственном BRCA-ассоциированном заболевании, соответствующем критериям, или конъюгаты антитела с лекарственным препаратом в определённых ситуациях. Выбор зависит от стадии, биомаркеров и предшествующего лечения; требования к PD-L1 для применения пембролизумаба различаются при раннем и распространённом заболевании.

Определение стадии

Классификация TNM определяет распространённость заболевания:

Стадия	Общее описание
0	Только DCIS
I	Раннее инвазивное заболевание
II	Более крупная опухоль и/или поражение регионарных лимфатических узлов
III	Местно-распространённое заболевание
IV	Отдалённые метастазы (например, в костях, печени, лёгких или головном мозге)

Это общее представление о стадиях, а не калькулятор для их определения. При полном определении стадии также учитывают биологию опухоли и другие данные. Приведённые выше показатели SEER за указанный период используют другие группы распространённости заболевания и не могут быть напрямую соотнесены с этими строками TNM.

Биопсия сторожевого лимфатического узла — стандартный метод оценки распространения в лимфатические узлы без полного удаления подмышечных лимфоузлов, что снижает риск лимфедемы.

Лечение

Хирургическое лечение

• Органосохраняющая операция на молочной железе (лампэктомия/широкое местное иссечение) — удаление опухоли с участком нормальной ткани и краями резекции, свободными от опухоли; после операции проводится лучевая терапия; при большинстве случаев рака ранних стадий обеспечивает выживаемость, эквивалентную мастэктомии
• Мастэктомия — удаление всей молочной железы; может быть подходящим вариантом при обширном поражении или по предпочтению пациентки. Носительницам BRCA1/2 следует обсудить органосохраняющее лечение и мастэктомию, включая будущие риски рака и наблюдение; само по себе носительство не делает какой-либо один вид операции обязательным
• Реконструкция молочной железы — одномоментная или отсроченная; с использованием импланта или собственных тканей (например, TRAM-лоскута, DIEP-лоскута)

Лучевая терапия

• Стандартно проводится после органосохраняющей операции для уничтожения остаточных микроскопических очагов заболевания
• Применяется после мастэктомии при высоком риске (крупные опухоли, опухолевые клетки по краям резекции, обширное поражение лимфатических узлов)
• Современные методы: лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) и протонная терапия снижают дозу облучения сердца и лёгких

Гормональная (эндокринная) терапия

При ER-положительном раке:

• Тамоксифен — блокирует рецепторы эстрогена; применяется в течение 5–10 лет; снижает риск рецидива на ~40%; подходит женщинам до и после менопаузы
• Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан) — уменьшают выработку эстрогенов; более эффективны, чем тамоксифен, у женщин после менопаузы
• Ингибиторы CDK4/6 (палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб) — применяются с эндокринными препаратами, такими как ингибитор ароматазы или фулвестрант, при распространённом или метастатическом HR-положительном, HER2-отрицательном заболевании, соответствующем критериям назначения. Некоторые препараты также имеют отдельные показания к адъювантному применению на ранних стадиях; критерии назначения, сопутствующий препарат и местное разрешение на применение зависят от конкретного средства

Химиотерапия

Применяется:

• При раке ранних стадий с высоким риском (крупные опухоли, поражение лимфатических узлов, высокий Ki-67, тройной негативный рак)
• При HER2-положительном раке (в сочетании с таргетной терапией)
• В качестве неоадъювантного (предоперационного) лечения для уменьшения опухоли
• В качестве паллиативного лечения при метастатическом заболевании

Распространённые схемы: антрациклины (доксорубицин) ± циклофосфамид с последующим применением таксанов (доцетаксел, паклитаксел).

Терапия, направленная на HER2

При HER2-положительном раке:

• Трастузумаб (Герцептин) — первый и наиболее изученный препарат; существенно улучшает исходы при раннем и метастатическом HER2+ заболевании
• Пертузумаб — применяется в сочетании с трастузумабом и химиотерапией при заболевании с более высоким риском
• T-DM1 (адо-трастузумаб эмтанзин) — конъюгат антитела с лекарственным препаратом; показания в США включают HER2-положительное раннее заболевание, если после предоперационного лечения таксаном/трастузумабом сохраняется инвазивный рак, а также определённые случаи ранее леченного метастатического заболевания
• Комбинации, содержащие тукатиниб — показание в США при ранее леченном распространённом HER2-положительном заболевании, включая метастазы в головном мозге, предусматривает сочетание тукатиниба с трастузумабом и капецитабином. Отдельное одобрение FDA от 7 октября 2026 года разрешает применение тукатиниба с трастузумабом и пертузумабом в качестве поддерживающей терапии после индукционного лечения при неоперабельном распространённом заболевании, соответствующем критериям. Это разные схемы; подходящую схему должна выбрать онкологическая команда.

Иммунотерапия

Пембролизумаб (анти-PD-1) имеет в США показания к применению в составе комбинированного лечения при отдельных случаях распространённого тройного негативного рака молочной железы (TNBC) с экспрессией PD-L1, соответствующей установленным критериям, а также при раннем TNBC высокого риска в сочетании с химиотерапией до операции с последующим применением пембролизумаба после операции. Для назначения при раннем заболевании положительный статус PD-L1 не требуется. Точные положения инструкции, пороговое значение теста, схему и пригодность лечения для пациента необходимо проверять на местном уровне.

Ингибиторы PARP

Олапариб имеет в США показания к применению при HER2-отрицательном раке молочной железы с наследственным патогенным вариантом BRCA, соответствующем критериям, включая раннее заболевание высокого риска после химиотерапии и отдельные случаи метастатического заболевания. Талазопариб имеет в США показание к применению при наследственном BRCA-ассоциированном, HER2-отрицательном местно-распространённом или метастатическом раке молочной железы; показание к адъювантной терапии раннего заболевания высокого риска не следует приписывать обоим препаратам. Важны предшествующее лечение и точная инструкция конкретного препарата. Одобрение в США не означает одобрения или доступности в Китае.

Лечение рака молочной железы в Китае

Перед поездкой попросите принимающую команду изучить патоморфологические данные, результаты ER/PR/HER2, стадию и уже проведённое лечение. Уточните, показаны ли дополнительные визуализирующие исследования, пересмотр биопсийного материала, медико-генетическое консультирование или молекулярное тестирование, вместо того чтобы считать необходимым каждое исследование.

Узнайте о мультидисциплинарном рассмотрении случая, вариантах хирургического лечения и реконструкции, лучевой терапии и системного лечения, подходящих для вашей ситуации. Сроки реконструкции и доступность препаратов зависят от клинической целесообразности и учреждения. Получите письменный план и подробный расчёт стоимости от больницы, а также отдельно подтвердите языковую поддержку и любую координацию со стороны PriumCare.

Свяжитесь с навигатором по медицинской помощи PriumCare, чтобы организовать обследование по поводу рака молочной железы, получение второго мнения или консультацию по лечению.

---

Источники и редакционное исправление

• NCI: лечение рака молочной железы.

• NCI: риски, связанные с BRCA, и тестирование.

• SEER: статистика рака молочной железы у женщин, когорта для оценки выживаемости за 2016–2022 годы.

• ВОЗ: глобальное бремя рака.

• NCI: T-DM1.

• NCI: тукатиниб и FDA: отдельное показание к поддерживающей терапии, 7 октября 2026 года.

• NCI: пембролизумаб.

• NCI: олапариб.

• Инструкция по медицинскому применению талазопариба в США.

• Дополнительный источник для целевой проверки.

• Дополнительный источник для целевой проверки.

Редакционное уточнение по итогам повторной проверки: 25 октября 2026 года. Дополнительные проверки касались конкретных определений, критериев назначения лечения и утверждений о классификации риска, изложенных здесь. Это не является медицинским рецензированием всей статьи.

Редакционное исправление по источникам: 25 октября 2026 года. Целевые проверки касались критериев назначения препаратов/схем лечения, риска, связанного с BRCA, знаменателей при расчёте выживаемости и неподтверждённых заявлений об услугах. Это не является клиническим рецензированием всей статьи. Не заявляется об участии какого-либо названного медицинского рецензента. Первоначальная дата публикации сохранена.

---

Целевая редакционная проверка по источникам — 26 октября 2026 года: Проверен только абзац о группировке по маркерам, чтобы разграничить клинические описания по рецепторному статусу и собственные подтипы, определяемые по экспрессии генов, с использованием информации NCI о лечении для специалистов, оригинального исследования рецепторного статуса и собственных молекулярных подтипов и терминологии ESMO для клинических суррогатных подтипов. Это не является медицинским рецензированием всей статьи, не добавляет названного клинического рецензента и сохраняет первоначальную дату публикации.