Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): причины и лечение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): причины и лечение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — прогрессирующее заболевание макулы, центральной области сетчатки с наивысшим разрешением, которая отвечает за детальное центральное зрение, чтение, распознавание лиц и вождение. ВМД может вызывать серьёзную потерю центрального зрения, затрудняя чтение, распознавание лиц и другие задачи, требующие чёткого видения деталей.

ВМД не приводит к полной слепоте — периферическое зрение сохраняется, — однако потеря центрального зрения глубоко ограничивает жизнедеятельность. Пациенты рассказывают, что не могут читать, узнавать лица или выполнять точную ручную работу, хотя при этом сохраняют подвижность и самостоятельность.

Макула — почему она важна

Макула занимает центральные 5–6 мм сетчатки; в её центре находится фовеа — крошечное углубление, плотно заполненное колбочковыми фоторецепторами, которые обеспечивают высокую остроту и цветовое зрение. Эта крошечная область отвечает за центральные 5–10° поля зрения, но именно эта часть поля зрения используется практически во всех важнейших задачах.

Макулу поддерживает ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) — однослойный пласт клеток под фоторецепторами, который перерабатывает зрительные пигменты, поддерживает здоровье фоторецепторов и удаляет продукты обмена, транспортируя их в хориоидею (сосудистую оболочку под РПЭ).

При ВМД эта система поддержки даёт сбой — накапливаются продукты обмена, клетки РПЭ дегенерируют, а фоторецепторы погибают.

Типы ВМД

ВМД подразделяют на раннюю/промежуточную и позднюю ВМД. Поздняя ВМД существует в двух формах: сухой (географическая атрофия) и влажной (неоваскулярная ВМД).

Ранняя и промежуточная ВМД

Друзы — внеклеточные отложения липидов, белков и продуктов распада, накапливающиеся между РПЭ и мембраной Бруха (опорным слоем под РПЭ), — характерный ранний признак. При офтальмоскопии и ОКТ они видны как жёлто-белые пятна под сетчаткой.

• Мелкие друзы могут появляться с возрастом.
• Размер и распространённость друз, а также сопутствующие пигментные изменения помогают специалисту оценить стадию ВМД и риск прогрессирования.
• Популяционная оценка не может предсказать течение заболевания в конкретном глазу.

У большинства пациентов с ранней ВМД зрительные симптомы отсутствуют или минимальны. Некоторые могут замечать лёгкие трудности с темновой адаптацией.

Поздняя сухая ВМД — географическая атрофия (ГА)

При географической атрофии участки РПЭ и расположенных над ним фоторецепторов необратимо дегенерируют, образуя чётко очерченные зоны атрофии, которые медленно расширяются, пока не затронут фовеа, вызывая центральную скотому (слепое пятно в центральном зрении).

ГА может поражать оба глаза и прогрессировать со временем. В США пегцетакоплан (Syfovre) и авацинкаптад пегол (Izervay) одобрены FDA для лечения ГА вследствие ВМД. Эти препараты направлены на замедление роста очага; они не восстанавливают уже утраченную ткань. Их схемы применения и риски зависят от конкретного препарата. Одобрение в США не означает одобрения, наличия или пригодности препарата в Китае.

Поздняя влажная ВМД — неоваскулярная ВМД (нВМД)

При неоваскулярной ВМД развивается хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) — аномальные новые кровеносные сосуды прорастают из хориоидеи через мембрану Бруха под РПЭ или в него под действием фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Эти сосуды хрупкие, из них просачиваются жидкость и кровь в сетчатку и под неё, что вызывает:

• Быстрое, нередко внезапное искажение центрального зрения (метаморфопсия) — прямые линии кажутся волнистыми или изогнутыми
• Центральное размытие или серое пятно (скотома)
• Ухудшение зрения при чтении

Влажная ВМД может прогрессировать быстро. Новое искажение или новое центральное слепое пятно требуют безотлагательного офтальмологического обследования; лечение не следует откладывать на время организации поездки.

Факторы риска

Фактор риска	Что обсудить
Возраст	С возрастом ВМД встречается чаще
Курение	Отказ от курения — важный изменяемый шаг
Семейный анамнез	Сообщите специалисту о родственниках с ВМД
Общее состояние здоровья	Обсудите с врачом состояние сердечно-сосудистой системы и другие заболевания

Питание и добавки: Исходная формула AREDS содержит витамины C и E, цинк, медь и бета-каротин. В AREDS2 бета-каротин заменён лютеином и зеаксантином. По данным NEI, в соответствующих исследованных группах отмечено снижение прогрессирования от промежуточной к поздней ВМД примерно на 25%; речь не идёт о предотвращении возникновения ВМД. Курящим и бывшим курильщикам следует избегать формулы AREDS с бета-каротином из-за повышенного риска рака лёгких. Добавки омега-3 в этих исследованиях не принесли пользы при ВМД. Обсудите с врачом подходящую формулу и принимаемые вами лекарства.

Диагностика

Офтальмоскопия

Офтальмоскопия глазного дна с расширением зрачка, выполняемая офтальмологом, позволяет увидеть друзы, изменения РПЭ, зоны атрофии и признаки неоваскуляризации (субретинальное кровоизлияние, серо-зелёную мембрану ХНВ под сетчаткой).

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Основное исследование при ВМД — даёт поперечные изображения слоёв сетчатки с высоким разрешением:

• Определяет расположение и размер друз
• Выявляет субретинальную и интраретинальную жидкость (характерные признаки активной влажной ВМД)
• Измеряет центральную толщину сетчатки и целостность РПЭ
• Позволяет отслеживать ответ на лечение (рассасывание жидкости на фоне анти-VEGF-терапии)

ОКТ-ангиография (ОКТА) — неинвазивная визуализация кровотока в сетчатке и хориоидее без красителя; выявляет сосудистые сети ХНВ без введения флуоресцеина.

Флуоресцентная ангиография (ФАГ)

Внутривенное введение красителя флуоресцеина с фотографированием сетчатки; позволяет картировать хориоидальную неоваскуляризацию (классическую и скрытую ХНВ), зоны просачивания и помогает принимать решения о фотодинамической терапии. После развития ОКТ и ОКТА требуется реже.

Сетка Амслера

Простой инструмент для самоконтроля дома — сетка из горизонтальных и вертикальных линий с точкой в центре. Пациенты ежедневно проверяют, не кажутся ли линии волнистыми, искажёнными или не пропадают ли они (метаморфопсия), — это ранний тревожный признак активации влажной ВМД, требующий срочного осмотра офтальмолога.

Лечение

Влажная ВМД — анти-VEGF-инъекции

Анти-VEGF-терапия превратила влажную ВМД из быстро приводящего к слепоте заболевания в состояние, которое можно стабилизировать, причём у многих пациентов зрение улучшается. Ингибиторы VEGF блокируют сигнал роста новых сосудов, вызывают регрессию аномальных сосудов и уменьшают просачивание жидкости.

Выбор лечения и наблюдение: К анти-VEGF-препаратам, применяемым при заболеваниях сетчатки, относятся ранибизумаб, афлиберцепт и фарицимаб; в некоторых учреждениях также применяется бевацизумаб вне зарегистрированных показаний (off-label). Эти примеры не означают, что каждый препарат или лекарственная форма разрешены или доступны в конкретной китайской больнице.

Специалист по сетчатке выбирает препарат, разъясняет его риски и составляет план инъекций и наблюдения с учётом препарата, активности заболевания и ответа на лечение. Не существует единой схемы загрузочных доз или максимального интервала, подходящих для всех пациентов и лекарственных форм. ОКТ помогает контролировать жидкость в сетчатке и планировать дальнейшее наблюдение.

При интравитреальной инъекции препарат вводится в глаз под местной анестезией с соблюдением мер профилактики инфекции. Уточните в клинике, как подготовиться, какой нужен уход после процедуры и при каких симптомах требуется срочная помощь. Зрение может стабилизироваться или улучшиться, но результаты различаются, и может потребоваться повторное лечение. Не меняйте схему без согласования с лечащей командой.

Сухая ВМД — добавки и новые методы лечения

Приём добавок AREDS2 может быть уместен при промежуточной ВМД или в отдельных случаях поздней ВМД на одном глазу. Он не восстанавливает утраченное зрение и не заменяет обследование на влажную ВМД. Уточните свою стадию и показания, а не выбирайте добавки по общему списку.

Географическая атрофия: для описанных выше ингибиторов комплемента, одобренных в США, существуют отдельные инструкции по применению. Спросите специалиста по сетчатке о вероятной пользе, рисках, связанных с инъекцией и самим препаратом, наблюдении и доступности на месте; данное руководство не назначает единого интервала.

Изменение образа жизни

• Отказ от курения — наиболее эффективная мера среди изменяемых факторов
• Средиземноморская диета, богатая листовой зеленью, рыбой и оливковым маслом
• Ежедневная проверка по сетке Амслера для раннего выявления перехода во влажную ВМД
• Защита от ультрафиолета (солнцезащитные очки)

Лечение ВМД в Китае

Если вы планируете поездку, спросите принимающую клинику по заболеваниям сетчатки, какие обследования она проводит — например, офтальмоскопию, проверку остроты зрения и ОКТ, — и показана ли дополнительная визуализация. До поездки уточните конкретный препарат и лекарственную форму, наличие разрешения на месте, доступность и требования к последующему наблюдению.

Запросите детализированную смету больницы и план продолжения наблюдения после возвращения домой. Также может быть актуальна реабилитация при слабовидении, увеличительные средства и другая поддержка. Отдельно уточните исполнителя, язык и объём любых координационных услуг; данная статья не гарантирует наличие препарата, запись на приём, англоговорящего врача или более низкую стоимость по сравнению с другой страной.

Свяжитесь с координатором PriumCare, чтобы организовать обследование макулы, оценку ВМД или консультацию по анти-VEGF-инъекциям.

Источники и редакционное исправление

• NEI: обзор ВМД.
• NEI: AREDS и AREDS2.
• NICE: обследование и лечение ВМД.
• FDA: краткие данные исследований фарицимаба.
• FDA: инструкция по применению Syfovre (2024).
• FDA: краткие данные исследований Izervay.

Редакционное исправление источников: 25 октября 2026 г. Эта проверка касалась формул добавок, обобщений относительно схем лечения, необоснованных числовых прогнозов и сравнительных рекламных утверждений, а также различия между одобрением в США и доступностью на месте. Она не является клинической проверкой всей статьи и не подтверждает индивидуальный план лечения. Медицинский рецензент не указывается. Исходная дата публикации сохранена.