Cáncer gástrico: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento

Cáncer gástrico: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento

Según las estimaciones GLOBOCAN 2022 de la IARC, el cáncer gástrico (cáncer de estómago) representó aproximadamente 968.000 casos nuevos y 660.000 muertes en todo el mundo, ocupando el quinto lugar tanto en incidencia como en mortalidad por cáncer. La distribución geográfica es marcadamente desigual: Asia Oriental —especialmente China, Japón y Corea del Sur— concentra aproximadamente el 60% de todos los casos de cáncer gástrico del mundo. China por sí sola representa aproximadamente el 40% de la incidencia mundial de cáncer gástrico.

El cáncer gástrico puede diagnosticarse cuando ya ha superado su estadio más temprano. Algunos cánceres localmente avanzados y resecables todavía pueden tratarse con intención curativa; la enfermedad metastásica constituye un contexto terapéutico diferente. La supervivencia a 5 años del cáncer gástrico localizado supera el 60–70%; en la enfermedad metastásica, permanece por debajo del 10%, lo que convierte la detección precoz mediante endoscopia en la estrategia de mayor impacto en las regiones de alta incidencia.

Anatomía y tipos de cáncer

El estómago se divide en cardias (adyacente a la unión esofagogástrica), fondo (parte superior izquierda), cuerpo, antro (parte inferior) y píloro (unión con el duodeno). La localización del cáncer influye en el pronóstico y el tratamiento:

• Adenocarcinoma gástrico — representa >90% de todos los cánceres gástricos; se origina en las células epiteliales glandulares; es el tema central de esta guía
• Cánceres de la unión gastroesofágica (UGE) / cardias — anatómica y biológicamente distintos; tratamiento similar al del cáncer de esófago
• Linfoma gástrico (MALT) — linfoma del tejido linfoide asociado a las mucosas; estrechamente vinculado a H. pylori; a menudo se cura únicamente con la erradicación de H. pylori
• Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) — se origina en las células intersticiales de Cajal o en células precursoras relacionadas. La cirugía es fundamental en la enfermedad localizada y resecable adecuada para este abordaje; el tratamiento dirigido, como imatinib, depende de las características moleculares del tumor, del riesgo de recurrencia y del estadio, y no es apropiado para todos los GIST

Causas y factores de riesgo

Helicobacter pylori (H. pylori)

H. pylori es la causa predominante del cáncer gástrico no localizado en el cardias: una bacteria gramnegativa de forma espiral que coloniza la mucosa gástrica y desencadena inflamación crónica, gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, adenocarcinoma (la cascada de Correa). Se estima que la infección por H. pylori es responsable de aproximadamente el 89% de los cánceres gástricos no localizados en el cardias en todo el mundo.

La Organización Mundial de la Salud clasificó H. pylori como carcinógeno del grupo 1 (confirmado). Aproximadamente el 50% de la población mundial está infectada; la prevalencia alcanza el 50–70% en China. La erradicación con antibióticos + un inhibidor de la bomba de protones reduce el riesgo de cáncer gástrico aproximadamente un 35–40%.

Alimentación

• Consumo elevado de sal — altera las defensas de la mucosa gástrica; la dieta con un contenido muy elevado de sal de la cocina tradicional de Asia Oriental (verduras encurtidas, pescado salado, alimentos fermentados) se correlaciona con las tasas regionales de cáncer gástrico
• Nitrosaminas — se forman a partir de los nitratos presentes en carnes ahumadas, curadas y procesadas
• Consumo bajo de frutas y verduras — las vitaminas antioxidantes C y E tienen un efecto protector
• Alcohol — asociación moderada y dependiente de la dosis

Otros factores de riesgo

• Edad — la mayoría de los casos se producen a edades >60; la mediana de edad al diagnóstico es de aproximadamente 68 años
• Sexo masculino — incidencia 2× mayor en los hombres
• Tabaquismo — riesgo aproximadamente 1,5–2× mayor
• Antecedentes familiares de primer grado — riesgo 2–3× mayor; el cáncer gástrico difuso hereditario (mutación del gen CDH1) conlleva un riesgo muy elevado a lo largo de la vida en las familias afectadas
• Gastritis atrófica y metaplasia intestinal — afecciones premalignas detectables mediante endoscopia; la vigilancia depende de su extensión y de los factores de riesgo individuales, en lugar de ser automática para todos los pacientes
• Anemia perniciosa — gastritis autoinmunitaria que destruye las células parietales; aumenta el riesgo de cáncer gástrico 3–6×
• Cirugía gástrica previa — el riesgo de cáncer del muñón gástrico tras una gastrectomía aumenta después de 15–20 años
• Obesidad — especialmente en los cánceres del cardias/UGE

Síntomas

El cáncer gástrico temprano casi siempre es asintomático, o solo produce una dispepsia inespecífica indistinguible de la gastritis o de la enfermedad ulcerosa péptica. Por eso, el cribado endoscópico es crucial en las poblaciones de alto riesgo.

Síntomas del cáncer gástrico localmente avanzado:

• Dolor o molestias persistentes en la parte superior del abdomen — dolor epigástrico que no se alivia con antiácidos
• Pérdida de peso involuntaria — a menudo considerable (5–10+ kg) en el momento del diagnóstico
• Anorexia — pérdida progresiva del apetito
• Disfagia — dificultad para tragar (tumores del cardias o de la UGE)
• Saciedad precoz — sensación de plenitud tras ingerir pequeñas cantidades de alimentos (linitis plástica: cáncer infiltrante difuso que endurece el estómago)
• Náuseas y vómitos — especialmente con obstrucción pilórica
• Anemia ferropénica — sangrado oculto crónico
• Hematemesis o melena — sangrado digestivo alto visible (menos frecuente en la presentación inicial)
• Masa abdominal palpable — enfermedad avanzada
• Signos de metástasis: ganglio de Virchow (ganglio linfático supraclavicular izquierdo); nódulo de la hermana Mary Joseph (metástasis periumbilical); tumor de Krukenberg (metástasis ovárica)

Signos de alarma que requieren una valoración médica pronta: la urgencia y la elección de las pruebas dependen de los síntomas y de los hallazgos clínicos, no de una regla universal de edad superior a 45 años. Los vómitos activos de sangre, las heces negras con sensación de desmayo u otros signos de sangrado significativo requieren una valoración de urgencia. Otros signos preocupantes incluyen:

• Pérdida de peso involuntaria
• Disfagia
• Dificultad progresiva para comer
• Vómitos persistentes
• Anemia ferropénica
• Hematemesis

Diagnóstico

Endoscopia digestiva alta (gastroscopia)

La prueba diagnóstica esencial. Bajo sedación consciente, se introduce un endoscopio flexible por la boca hasta el estómago y el duodeno. Se inspecciona sistemáticamente la mucosa gástrica y se toma una biopsia de cualquier lesión sospechosa.

Las técnicas endoscópicas avanzadas mejoran la detección del cáncer gástrico temprano:

• Imagen de banda estrecha (NBI) — resalta los patrones vasculares de la mucosa
• Cromoendoscopia — la pulverización de índigo carmín o ácido acético delimita los márgenes de la lesión
• Endoscopia de magnificación — evaluación con gran aumento de los patrones de las criptas de la mucosa

Pruebas de H. pylori

Los pacientes con cáncer gástrico o afecciones precancerosas relevantes deben ser evaluados para detectar una infección por H. pylori y recibir una oferta de tratamiento de erradicación cuando se confirme la infección. Las pruebas de infección activa incluyen la prueba del aliento con urea marcada con ¹³C, la detección de antígenos en heces y las pruebas adecuadas en biopsias gástricas. La serología de anticuerpos puede seguir siendo positiva después de la erradicación y, por sí sola, no confirma una infección activa. El profesional clínico elige la prueba y el momento de realizarla, teniendo en cuenta también los efectos de los medicamentos sobre su precisión.

Estadificación

Una vez diagnosticado histológicamente el adenocarcinoma gástrico:

TC de tórax/abdomen/pelvis — identifica la afectación de los ganglios linfáticos locorregionales y las metástasis a distancia (hígado, peritoneo, pulmones). Es la prueba de estadificación más importante.

Ecoendoscopia (EUS) — la ecografía de alta frecuencia a través del endoscopio evalúa la profundidad de la invasión (estadio T) y la afectación de los ganglios linfáticos perigástricos (estadio N); es fundamental para seleccionar a los pacientes para resección endoscópica o cirugía.

PET-TC — útil para descartar metástasis a distancia ocultas en pacientes con cirugía curativa prevista; menos sensible para la enfermedad peritoneal.

Laparoscopia diagnóstica — con lavados peritoneales para citología, puede detectar metástasis peritoneales que no se observan en la TC. Su uso depende del estadio, del riesgo de diseminación peritoneal y del tratamiento previsto: las directrices panasiáticas de ESMO la recomiendan para pacientes con cáncer resecable candidatos a quimioterapia perioperatoria, y aconsejan considerarla de forma selectiva antes de una cirugía inicial según el riesgo de metástasis peritoneales.

Caracterización molecular de la biopsia:

• Estado de HER2 (ERBB2) — el 12–20% de los cánceres gástricos sobreexpresan HER2; indica la elegibilidad para trastuzumab (anticuerpo anti-HER2) en la enfermedad avanzada
• Pruebas de MMR/MSI — los tumores con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H) responden bien a la inmunoterapia (pembrolizumab)
• PD-L1 (puntuación CPS) — predice el beneficio de los inhibidores de puntos de control inmunitario

Estadificación TNM y pronóstico

Los siguientes son los grupos de estadios patológicos de la 8.ª edición del AJCC, con M0 salvo que se indique lo contrario. El equipo de oncología debe interpretar por separado la estadificación clínica y la posterior al tratamiento neoadyuvante.

Estadio	Combinaciones T/N
IA	T1N0
IB	T1N1; T2N0
IIA	T1N2; T2N1; T3N0
IIB	T1N3a; T2N2; T3N1; T4aN0
IIIA	T2N3a; T3N2; T4aN1–2; T4bN0
IIIB	T1–2N3b; T3–4aN3a; T4bN1–2
IIIC	T3–4aN3b; T4bN3a–3b
IV	Cualquier T/N con M1 (metástasis a distancia)

T describe la profundidad de la invasión, N los ganglios linfáticos regionales y M la diseminación a distancia. La supervivencia específica de cada estadio depende de la población, el período y el tratamiento; esta tabla no es una calculadora de pronóstico individual.

Tratamiento

Resección endoscópica (cáncer gástrico temprano)

La resección endoscópica se considera en determinados cánceres tempranos con un riesgo de afectación ganglionar suficientemente bajo. La profundidad por sí sola es insuficiente: importan el tamaño, la ulceración, la diferenciación histológica y la invasión linfovascular. La pieza de resección debe evaluarse para determinar los márgenes y la curabilidad; algunos hallazgos requieren cirugía adicional.

Resección endoscópica de la mucosa (EMR) — resección con asa asistida por capuchón; para lesiones pequeñas y planas ≤2 cm.

Disección endoscópica de la submucosa (ESD) — la disección dentro de la capa submucosa permite extirpar una lesión en una sola pieza. Puede ser curativa en cánceres tempranos adecuadamente seleccionados, pero pueden producirse sangrado, perforación y otros efectos adversos. Los criterios de selección y la experiencia especializada determinan la idoneidad; no puede garantizarse la ausencia de impacto en la calidad de vida.

Cirugía

Gastrectomía total — extirpación de todo el estómago con disección ganglionar; se utiliza en cánceres proximales, del cuerpo gástrico o difusos.

Gastrectomía distal (subtotal) — conserva la parte superior del estómago; preferible para cánceres distales; resultados oncológicos equivalentes con mejor tolerancia nutricional.

Disección ganglionar D2 — el estándar quirúrgico en Asia Oriental (extirpación del segundo nivel de ganglios linfáticos regionales); se asocia con una menor recurrencia local y una mayor supervivencia en comparación con la disección limitada D1.

Abordajes mínimamente invasivos: la gastrectomía laparoscópica o robótica puede ser una opción para determinados pacientes; la idoneidad depende del estadio, de la resección prevista, de los factores del paciente y de la experiencia quirúrgica. La evidencia difiere según la técnica y el procedimiento, por lo que no debe darse por supuesto un control del cáncer equivalente ni una recuperación más rápida para todos los tumores resecables o para ambos abordajes.

Quimioterapia perioperatoria

Para el cáncer gástrico resecable no metastásico (estadios IB–III):

FLOT (docetaxel + oxaliplatino + leucovorina + 5-FU) es una opción de quimioterapia perioperatoria para el adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica resecable que cumpla los criterios adecuados. En FLOT4, la mediana de supervivencia global fue de 50 meses con FLOT frente a 35 meses con ECF/ECX (cociente de riesgos instantáneos 0,77). La supervivencia global estimada a cinco años fue del 45% frente al 36%; la mediana de 50 meses no debe confundirse con una tasa de supervivencia a cinco años del 50%. El ensayo incluyó enfermedad resecable cT2 o superior, o con afectación ganglionar, sin metástasis a distancia; sus resultados no constituyen un pronóstico individual.

La quimioterapia neoadyuvante se administra antes de la cirugía prevista y puede reducir el tamaño de un tumor y aportar información para evaluar la respuesta al tratamiento. Algunos tumores inicialmente irresecables pueden volverse resecables tras el tratamiento sistémico, pero esta decisión se toma en casos seleccionados después de una reevaluación; no se garantizan la conversión a resecabilidad ni la curación.

Quimioterapia adyuvante — S-1 (fluoropirimidina oral) u oxaliplatino + capecitabina (CAPOX) después de la cirugía — estándar en las guías de Asia Oriental (especialmente para pacientes sometidos a resección con disección D2).

Cáncer gástrico avanzado/metastásico

Evidencia de ensayos de primera línea:

• Nivolumab más FOLFOX/CAPOX — CheckMate 649 incluyó pacientes sin tratamiento previo con adenocarcinoma gástrico, de la unión gastroesofágica o esofágico irresecable y sin positividad para HER2. En la población principal con PD-L1 CPS ≥5, la mediana de supervivencia global fue de 14,4 frente a 11,1 meses con quimioterapia sola.
• Trastuzumab más quimioterapia — en el cáncer gástrico o de la unión gastroesofágica avanzado HER2 positivo, ToGA comunicó una mediana de supervivencia global de 13,8 frente a 11,1 meses con quimioterapia sola.
• Trastuzumab deruxtecán (T-DXd) es una opción en líneas posteriores para la enfermedad HER2 positiva que cumpla los criterios, tras un tratamiento previo basado en trastuzumab, conforme a la autorización local aplicable.

Estas comparaciones de ensayos corresponden a poblaciones diferentes y no constituyen una comparación entre los medicamentos. El equipo de oncología debe comprobar la selección actual del esquema terapéutico, los biomarcadores, el tratamiento previo y la aprobación local.

Inmunoterapia: los resultados de MSI-H/dMMR y PD-L1 pueden orientar la selección del tratamiento, pero no determinan por sí solos el fármaco, la combinación ni la línea de tratamiento apropiados. Pembrolizumab puede ser una opción conforme a la indicación aplicable. Nivolumab más ipilimumab no alcanzó el umbral de significación preespecificado para la supervivencia global frente a la quimioterapia en la población con CPS ≥5 de CheckMate 649; no debe presentarse aquí como un esquema habitual para el cáncer gástrico basándose únicamente en MSI-H o CPS ≥10.

Atención del cáncer gástrico en China

Antes de organizar la atención del cáncer gástrico en China, solicite al equipo receptor que confirme:

• Las pruebas de endoscopia, biopsia y estadificación indicadas.
• Si la EMR, la ESD, la gastrectomía u otro abordaje son adecuados, y la experiencia pertinente del equipo.
• Qué pruebas moleculares son necesarias y cómo influyen sus resultados en el tratamiento.
• El esquema sistémico exacto, la autorización local, la disponibilidad y la vigilancia de efectos adversos; los medicamentos de la misma clase no son automáticamente biosimilares.
• El plan de tratamiento de H. pylori y de la prueba de confirmación de erradicación, si están indicados.
• Un presupuesto hospitalario desglosado, el alcance de la coordinación por separado, el apoyo lingüístico y la organización del seguimiento.

Contacte con un orientador asistencial de PriumCare para organizar una gastroscopia, una evaluación de cáncer gástrico o una consulta de tratamiento.

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Fuentes para estas correcciones específicas

• NCI: tratamiento del cáncer gástrico y estadificación patológica.
• Ensayo principal FLOT4.
• Resumen de la evidencia sobre FLOT de eviQ, Cancer Institute NSW.
• Informe principal de CheckMate 649.
• Ensayo principal ToGA.
• Análisis de nivolumab/ipilimumab de CheckMate 649.
• Guías japonesas de tratamiento del cáncer gástrico.
• Guía de NICE sobre derivación por sospecha de cáncer.

Corrección editorial de fuentes: 25 de octubre de 2026. Esta comprobación específica abordó las afirmaciones señaladas sobre estadificación, resultados de ensayos, capacidades de las pruebas, tratamiento y vigilancia. No constituye una revisión clínica de todo el artículo. No se atribuye la revisión médica a ninguna persona identificada por su nombre. Se conserva la fecha de publicación original.

Aclaración adicional de fuentes sobre aspectos específicos

Comprobación editorial de fuentes: 25 de octubre de 2026. Estos cambios se refieren a estadísticas y afirmaciones específicas sobre la selección del tratamiento, no a una revisión médica de todo el artículo.

• Fuente 1
• Fuente 2
• Fuente 3
• Fuente 4
• Fuente 5

Aclaración específica sobre la laparoscopia de estadificación y el abordaje quirúrgico

Comprobación editorial de fuentes: 26 de octubre de 2026. Esta comprobación se limita a la indicación de la laparoscopia de estadificación y a la afirmación sobre cirugía mínimamente invasiva aclaradas anteriormente; no constituye una revisión médica de todo el artículo ni añade ningún revisor clínico identificado por su nombre. Se conserva la fecha de publicación original.

• ESMO panasiática: laparoscopia de estadificación en casos seleccionados y citología peritoneal
• Guías japonesas de cáncer gástrico de 2025: selección para cirugía laparoscópica y robótica