Retinopatía diabética: causas, cribado y tratamiento

Retinopatía diabética: causas, cribado y tratamiento

La retinopatía diabética (RD) es una enfermedad ocular relacionada con la diabetes en la que los vasos sanguíneos dañados de la retina pueden causar pérdida de visión. El cribado es importante porque la enfermedad en sus fases iniciales puede no presentar síntomas perceptibles.

A pesar de esta carga, la pérdida de visión causada por la retinopatía diabética es en gran medida prevenible: el control riguroso de la glucemia y la presión arterial reduce drásticamente su incidencia y progresión; el cribado retiniano periódico detecta cambios antes de que la visión se vea amenazada; y los tratamientos modernos —láser, inyecciones anti-VEGF y cirugía vitreorretiniana— pueden prevenir la mayoría de los casos de ceguera relacionados con la diabetes cuando se aplican en el momento adecuado.

Cómo daña la diabetes la retina

La retina es uno de los tejidos con mayor actividad metabólica del organismo y tiene una elevada demanda de oxígeno y glucosa. La hiperglucemia crónica (glucosa elevada en sangre) provoca múltiples cambios patológicos en la microvasculatura retiniana:

Pérdida de pericitos — los pericitos son células de soporte contráctiles que rodean los capilares retinianos, regulan el flujo sanguíneo y mantienen la barrera hematorretiniana. Son selectivamente vulnerables a la hiperglucemia; su pérdida debilita las paredes capilares.

Engrosamiento de la membrana basal — los cambios bioquímicos inducidos por la glucosa engrosan las membranas basales capilares y alteran sus propiedades estructurales.

Disfunción y pérdida de células endoteliales — el revestimiento interno de los capilares deja de funcionar correctamente; la barrera hematorretiniana se deteriora, lo que permite la fuga de proteínas y líquido.

Formación de microaneurismas — el debilitamiento focal de las paredes capilares produce pequeñas dilataciones (microaneurismas), el signo de retinopatía diabética más temprano que puede detectarse clínicamente.

Oclusión capilar e isquemia — el cierre progresivo de los capilares produce zonas de retina sin perfusión e isquémicas.

Aumento de la expresión de VEGF — la retina isquémica produce un exceso de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que impulsa la formación patológica de nuevos vasos (neovascularización) y el edema macular.

Clasificación y estadios

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

En la RDNP, las anomalías se limitan al interior de la retina: no han crecido nuevos vasos fuera de la retina ni sobre la papila óptica. La RDNP se clasifica según el número y la gravedad de las lesiones:

RDNP leve: Solo unos pocos microaneurismas. Aproximadamente el 15 % progresa a RD proliferativa en un plazo de 5 años.

RDNP moderada: Microaneurismas, hemorragias puntiformes y en mancha, exudados duros (depósitos de lípidos que se filtran desde los vasos dañados) y manchas algodonosas (zonas focales de isquemia de la capa de fibras nerviosas que aparecen como manchas blancas de aspecto algodonoso). Riesgo de progresión de aproximadamente el 30–50 % a los 5 años.

RDNP grave (preproliferativa): Un especialista evalúa la extensión y la gravedad de las hemorragias retinianas, el arrosariamiento venoso y las anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA). La clasificación 4-2-1 incluye criterios de gravedad de las lesiones; no basta con contar los cuadrantes afectados. La enfermedad grave requiere una evaluación y un seguimiento especializados sin demora.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)

La isquemia retiniana extensa impulsa la neovascularización inducida por VEGF: nuevos vasos sanguíneos frágiles crecen en la superficie de la retina o la papila óptica (NVD: neovascularización de la papila; NVE: en otras localizaciones) y penetran en el gel vítreo.

Estos nuevos vasos son frágiles y propensos a romperse, lo que provoca:

• Hemorragia vítrea — visión borrosa repentina e intensa o pérdida completa de visión por la entrada masiva de sangre en el vítreo; reabsorción parcial espontánea a lo largo de semanas o meses, aunque el sangrado recurrente es frecuente
• Desprendimiento de retina traccional — se desarrollan membranas proliferativas fibrovasculares sobre el entramado neovascular; al contraerse el vítreo, estas membranas ejercen tracción sobre la retina y la separan del epitelio pigmentario de la retina (EPR) subyacente: una urgencia que amenaza la visión
• Rubeosis del iris (neovascularización del iris) — nuevos vasos en el iris, que preceden al glaucoma neovascular

Edema macular diabético (EMD)

El edema macular diabético —hinchazón de la mácula debida a la fuga de líquido y proteínas a través de las paredes capilares dañadas— puede aparecer en cualquier estadio de la retinopatía diabética, incluida la RDNP temprana, y es la causa más frecuente de pérdida de visión en pacientes con diabetes.

El EMD con afectación central afecta a la zona central de la mácula. Su manejo depende de la agudeza visual y los hallazgos retinianos: algunas personas con buena visión pueden mantenerse en observación, mientras que la disminución de la visión puede justificar el tratamiento.

EMD sin afectación central — líquido fuera del centro de la fóvea; a menudo puede manejarse inicialmente con un seguimiento más estrecho.

El EMD se diagnostica mediante OCT, que cuantifica con precisión el grosor retiniano central e identifica el patrón del líquido (intrarretiniano frente a subretiniano).

Factores de riesgo y prevención

Duración de la diabetes — cuanto más tiempo lleva una persona con diabetes, mayor es su riesgo de retinopatía diabética. El riesgo individual también depende del control sistémico y de otros factores.

Control glucémico (HbA1c) — en el DCCT, se realizó un seguimiento de personas con diabetes tipo 1 durante una media de 6,5 años. En comparación con el grupo de tratamiento convencional, el tratamiento intensivo redujo el riesgo relativo de desarrollar retinopatía en un 76 % en los participantes sin retinopatía al inicio, y el de progresión en un 54 % en quienes tenían retinopatía temprana. La HbA1c media fue de aproximadamente el 7 % frente al 9 %. Estos son resultados de los grupos del ensayo, no un beneficio fijo por cada punto porcentual de reducción en un paciente individual. El tratamiento intensivo también aumentó el riesgo de hipoglucemia; los objetivos deben acordarse con el equipo de atención a la diabetes.

Control de la presión arterial — la hipertensión contribuye al riesgo. Acuerde un objetivo individual de presión arterial con el equipo de atención a la diabetes.

Otros factores de riesgo: duración de la diabetes, niveles de lípidos (dislipidemia asociada con la formación de exudados duros y EMD), nefropatía (la enfermedad renal y la retinopatía progresan juntas), embarazo (puede acelerar rápidamente la retinopatía: se requiere una valoración oftalmológica urgente).

Cribado

La exploración anual del fondo de ojo con dilatación pupilar (o la fotografía digital de la retina) es la piedra angular de la prevención de la retinopatía diabética:

• Diabetes tipo 1: iniciar el cribado 5 años después del diagnóstico; después, anualmente
• Diabetes tipo 2: iniciar en el momento del diagnóstico (la retinopatía puede estar ya presente); después, anualmente
• Embarazo con diabetes preexistente: organizar una evaluación retiniana después de la primera consulta prenatal, salvo que una evaluación reciente la haga innecesaria según el protocolo asistencial. Es necesario repetir la evaluación durante el embarazo incluso si la primera no muestra retinopatía; el seguimiento adicional depende de los hallazgos. NICE recomienda otra evaluación a las 28 semanas y una evaluación adicional a las 16–20 semanas cuando hay retinopatía.

Los programas de cribado de la retina en personas con diabetes que utilizan fotografía digital del fondo de ojo han demostrado reducciones drásticas de la ceguera relacionada con la diabetes en países con cribado organizado (Finlandia, Reino Unido, Islandia).

Tratamiento

Optimización de los factores de riesgo sistémicos

La atención sistémica sigue siendo importante junto con el tratamiento ocular:

• Acuerde objetivos individuales de glucemia y presión arterial con el equipo de atención a la diabetes.
• Revise la enfermedad renal, el colesterol y el riesgo cardiovascular.
• Busque apoyo para dejar de fumar si lo necesita.
• Consulte si es adecuado añadir algún medicamento; no inicie ni modifique el tratamiento de la diabetes o de los lípidos basándose en este artículo.

Inyecciones anti-VEGF para el edema macular diabético

Las inyecciones intravítreas anti-VEGF son una opción importante para el EMD con afectación central y disminución de la visión. La observación u otros tratamientos pueden ser adecuados según la visión, los hallazgos retinianos y la posibilidad de mantener un seguimiento fiable:

Fármaco	Frecuencia	Evidencia
Ranibizumab (Lucentis)	Pauta indicada por el especialista	Uno de los medicamentos anti-VEGF estudiados en el Protocolo T de DRCR.net
Aflibercept (Eylea)	Pauta indicada por el especialista	Uno de los medicamentos anti-VEGF estudiados en el Protocolo T de DRCR.net
Bevacizumab (Avastin)	Pauta indicada por el especialista	Estudiado en el Protocolo T de DRCR.net; deben comprobarse su uso ocular y su situación regulatoria local
Faricimab (Vabysmo)	Intervalos individualizados después de la fase de carga, determinados por el especialista en retina y la información aplicable del producto	YOSEMITE y RHINE estudiaron el edema macular diabético: los resultados de agudeza visual fueron no inferiores a los de aflibercept con las pautas del ensayo, incluido un grupo con intervalos prolongados individualizados

El tratamiento anti-VEGF puede mejorar la visión y reducir la hinchazón de la retina. Puede ser necesario repetir el tratamiento y mantener el seguimiento; es posible que haya recurrencias, por lo que los cambios o las pausas deben acordarse con el especialista en retina.

Corticoides intravítreos (implante de dexametasona — Ozurdex; acetónido de fluocinolona — Iluvien): alternativas cuando el anti-VEGF es insuficiente o en pacientes pseudofáquicos (tras cirugía de cataratas); tienen un efecto más duradero, pero elevan la presión intraocular (PIO) y aceleran la aparición de cataratas.

Fotocoagulación con láser

Fotocoagulación panretiniana (PRP) — para la RD proliferativa: Las quemaduras con láser aplicadas en un campo amplio de la retina periférica isquémica destruyen las células productoras de VEGF, lo que reduce el estímulo neovascular y provoca la regresión de los nuevos vasos. La PRP sigue siendo importante para la RDP, especialmente cuando el anti-VEGF no es viable. En el histórico Diabetic Retinopathy Study (DRS), los ojos del estudio tratados con láser presentaron una reducción relativa de aproximadamente el 50 % en la pérdida grave de visión en comparación con los ojos de control. El criterio de valoración del ensayo fue una agudeza visual inferior a 5/200 en dos visitas separadas por cuatro meses. Este resultado se aplica a la población y al contexto de tratamiento del ensayo; no es una garantía individual ni una reducción absoluta de 50 puntos porcentuales.

Láser focal/en rejilla — para el EMD: Se utiliza menos desde que el anti-VEGF se convirtió en el tratamiento estándar; sigue teniendo un papel en el EMD sin afectación central y como complemento del anti-VEGF.

Cirugía vitreorretiniana

La vitrectomía —extracción quirúrgica del gel vítreo— está indicada para:

• Hemorragia vítrea que no se reabsorbe: NICE recomienda considerar la vitrectomía cuando la hemorragia en la retinopatía diabética proliferativa no se ha reabsorbido en un plazo de 3 meses. Esto no es una regla para retrasar la evaluación ni una cirugía indicada: el desprendimiento de retina que afecta o amenaza la mácula requiere valorar la cirugía independientemente de ese intervalo. El especialista en retina determina el momento según los hallazgos y las circunstancias individuales.
• Desprendimiento de retina traccional que afecta o amenaza la mácula
• Hemorragia premacular densa (sangre debajo de la membrana limitante interna)

La vitrectomía moderna utiliza instrumental de calibre 23–25 (microincisión); se extrae el vítreo, se retiran las membranas traccionales de la superficie retiniana y se aplica endoláser. Por lo general, el ojo se rellena con gas o aceite de silicona como taponamiento. La recuperación de la visión depende de la duración y la extensión de la afectación macular.

Atención de la retinopatía diabética en China

Los centros de enfermedades oculares diabéticas y vitreorretinianas de China ofrecen:

Antes de organizar la atención de la retina en China, pida al equipo receptor que confirme:

• Qué pruebas de imagen de la retina y de cribado se necesitan.
• El medicamento exacto de la inyección, su autorización local, el plan de tratamiento y el calendario de seguimiento.
• Si está indicado el láser o la cirugía vitreorretiniana y cómo se realizará el seguimiento.
• Cómo se coordinará la atención ocular con la atención de la diabetes y renal.
• Un presupuesto hospitalario desglosado y el alcance de la coordinación de PriumCare acordado por separado.

Contacte con un orientador asistencial de PriumCare para organizar un cribado ocular de la diabetes, una evaluación macular o una consulta de cirugía de retina.

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Fuente de esta corrección específica

• Revisión clínica de la FDA sobre faricimab, BLA 761235. Esta revisión regulatoria estadounidense respalda la descripción del ensayo; no establece la aprobación en China, la disponibilidad ni un calendario de tratamiento individual.

• Información del NEI sobre la retinopatía diabética.

• Recomendaciones de NICE NG242.

• Ensayo principal del Protocolo T de DRCR.net.

• Resumen del NIDDK sobre DCCT/EDIC.

• Revisión didáctica del NEI sobre el Diabetic Retinopathy Study, diapositiva 25.

Corrección editorial basada en fuentes: 25 de octubre de 2026. Esta comprobación específica abordó las afirmaciones señaladas sobre tratamiento, seguimiento, productos y disponibilidad, y eliminó las promesas numéricas o comparativas sin respaldo. No es una revisión clínica de todo el artículo. No se atribuye la revisión a ningún revisor médico identificado por su nombre. Se conserva la fecha de publicación original.

Aclaración específica sobre el seguimiento durante el embarazo y el momento de la cirugía

Comprobación editorial de fuentes: 26 de octubre de 2026. Esta actualización aclara únicamente la evaluación retiniana durante el embarazo con diabetes preexistente y los límites de la afirmación sobre los plazos de la hemorragia que no se reabsorbe. No es una revisión médica de todo el artículo ni incorpora a ningún revisor clínico identificado por su nombre. Se conserva la fecha de publicación original.

• NICE NG3: evaluación retiniana durante el embarazo, recomendación 1.3.25
• NICE NG242: recomendaciones sobre vitrectomía 1.5.7–1.5.9