Cáncer de cuello uterino: VPH, cribado y tratamiento

Cáncer de cuello uterino: VPH, cribado y tratamiento

El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo, con aproximadamente 660.000 casos nuevos y 350.000 muertes al año. Sigue siendo una de las principales causas de muerte por cáncer en los países de ingresos bajos y medios donde los programas de cribado son insuficientes. En China, el cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer ginecológico más frecuente, con aproximadamente 120.000 casos nuevos al año, aunque la incidencia está disminuyendo a medida que se amplían los programas de vacunación contra el VPH y de cribado cervical.

El cáncer de cuello uterino se distingue de los demás cánceres principales por tener una fase premaligna bien definida y detectable (neoplasia intraepitelial cervical — NIC) que dura de años a décadas antes de progresar a un cáncer invasivo, y por estar causado casi en su totalidad por una única infección prevenible: el virus del papiloma humano (VPH). Esto convierte al cáncer de cuello uterino en el más prevenible de los cánceres principales: mediante la vacunación y el cribado, la gran mayoría de los casos son completamente evitables.

VPH — La causa del cáncer de cuello uterino

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ADN de doble cadena con más de 200 subtipos. La infección genital por VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente en todo el mundo: aproximadamente el 80% de las personas sexualmente activas se infectarán en algún momento de su vida.

Tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos) — capaces de causar cáncer de cuello uterino:

• VPH 16 y 18: responsables de aproximadamente el 70% de todos los cánceres de cuello uterino en el mundo
• Otros tipos de alto riesgo (31, 33, 45, 52, 58): responsables de otro 20%

Tipos de VPH de bajo riesgo (no oncogénicos): los VPH 6 y 11 causan verrugas genitales, pero no causan cáncer de cuello uterino.

La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias: el sistema inmunitario las elimina en 1–2 años. La infección persistente por un tipo de VPH de alto riesgo (presente durante >12–18 meses) impulsa la transformación de la unión escamocolumnar del cuello uterino (zona de transformación) → neoplasia intraepitelial cervical (NIC) → cáncer invasivo. Esta progresión suele tardar 10–20 años, lo que proporciona un amplio margen para la detección y el tratamiento.

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC — Lesión precancerosa)

La NIC se clasifica según la profundidad de la afectación epitelial:

Grado	Descripción	Progresión a cáncer	Manejo
NIC 1	Displasia leve; tercio inferior del epitelio	~1% progresa a cáncer; el 60% regresa espontáneamente	Vigilancia activa (repetición de colposcopia/citología)
NIC 2	Displasia moderada; dos tercios inferiores	~5% progresa; el 40% regresa	Habitualmente se recomienda tratamiento (LLETZ)
NIC 3	Displasia grave / carcinoma in situ; todo el espesor	Puede progresar a cáncer invasivo si no se trata; las estimaciones dependen de la población y del seguimiento	Se recomienda tratamiento; el método y el momento se eligen individualmente, incluidas las consideraciones relativas al embarazo (p. ej., LLETZ o escisión cónica)

Los porcentajes de progresión y regresión de esta tabla son estimaciones de estudios que dependen de la población y del período de seguimiento; no son predicciones del riesgo individual.

Factores de riesgo

• Conducta sexual: inicio de las relaciones sexuales a una edad más temprana, múltiples parejas sexuales; ambos aumentan el riesgo de exposición al VPH
• Infección persistente por VPH de alto riesgo — la causa esencial
• Tabaquismo — cofactor que dificulta la eliminación inmunitaria local del VPH en el cuello uterino; duplica el riesgo de progresión de NIC a cáncer
• Inmunosupresión — la infección por VIH aumenta considerablemente el riesgo y acelera la progresión; personas receptoras de trasplantes de órganos; uso prolongado de corticoides
• Uso prolongado de la píldora anticonceptiva oral (>5 años) — asociación moderada; mecanismo biológico poco claro
• Paridad elevada — múltiples embarazos; posiblemente relacionada con factores hormonales o inmunitarios
• Ausencia de cribado cervical — el principal factor de riesgo prevenible en los países desarrollados; la mayoría de los cánceres de cuello uterino invasivos se presentan en mujeres que nunca se han sometido a cribado

Vacunación contra el VPH — Prevención primaria

La vacunación contra el VPH es la medida de prevención del cáncer de cuello uterino de mayor impacto. Entre las vacunas contra el VPH se incluyen las siguientes; la autorización y la disponibilidad de los productos varían según el país:

• Gardasil 9 (9-valente): dirigida contra los VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58; actúa contra los tipos de VPH responsables de aproximadamente el 90% de los casos de cáncer de cuello uterino; la elección del producto depende de la autorización local y de si la persona cumple los criterios para recibirlo
• Gardasil (4-valente): VPH 6, 11, 16, 18
• Cervarix (bivalente): VPH 16, 18; protección cruzada frente a 31, 33, 45

Momento de administración: máxima eficacia cuando se administra antes de la primera exposición sexual (edad de 9–13 años como grupo objetivo principal); eficaz y recomendada de forma rutinaria hasta los 26 años; puede administrarse hasta los 45 años mediante una decisión individualizada. No protege frente a infecciones ya adquiridas.

La OMS incluye Walrinvax, fabricada en China, como vacuna bivalente contra el VPH. No es una vacuna 9-valente. Confirme con el proveedor de vacunación el producto vacunal exacto, el intervalo de edad autorizado localmente, la pauta de administración y la disponibilidad actual antes de reservar.

Evidencia: los países con programas de vacunación contra el VPH en adolescentes de alta cobertura (Australia, Reino Unido, Escandinavia) ya están observando una reducción >80% de las NIC2+ y descensos pronunciados de la incidencia de cáncer de cuello uterino invasivo en las cohortes vacunadas.

Cribado cervical

A pesar de la vacunación, el cribado sigue siendo esencial: las vacunas no protegen frente a todos los tipos de VPH, y las mujeres vacunadas en la edad adulta pueden haber estado expuestas antes de vacunarse.

Prueba de Papanicolaou (citología cervical)

Se recogen células de la zona de transformación con una espátula o un cepillo; se preparan como una muestra de citología en base líquida (LBC). El resultado se comunica mediante el sistema Bethesda:

• NILM (negativo para lesión intraepitelial o malignidad) — normal
• ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) — prueba refleja de VPH
• LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) — se correlaciona con NIC 1
• HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) — se correlaciona con NIC 2–3; colposcopia urgente
• ASC-H — células atípicas en las que no puede excluirse una HSIL
• AGC (células glandulares atípicas) — pueden indicar adenocarcinoma in situ o patología endocervical/endometrial

Prueba conjunta de VPH y citología / Prueba primaria de VPH

La prueba de VPH detecta la presencia de ADN de VPH de alto riesgo. El cribado primario de VPH (con o sin citología) es actualmente la modalidad preferida en la mayoría de las guías para mujeres mayores de 25–30 años debido a su mayor sensibilidad para detectar NIC2+:

• VPH negativo: riesgo muy bajo; intervalos de 3–5 años entre pruebas de cribado
• VPH positivo, citología negativa: repetición de la prueba conjunta a los 12 meses o colposcopia
• VPH 16/18 positivo: colposcopia inmediata independientemente de la citología (riesgo más alto)

Guías de cribado de China: el cribado poblacional del cáncer de cuello uterino se ha ampliado considerablemente; la prueba conjunta de VPH + citología está cada vez más disponible; el cribado se dirige a mujeres de 35–64 años.

Colposcopia y biopsia

La colposcopia permite investigar resultados anormales de citología o de VPH. Un colposcopio (microscopio binocular) proporciona una visualización ampliada del cuello uterino tras aplicar ácido acético (el cambio acetoblanco identifica áreas anormales) y yodo de Lugol (las áreas que no captan yodo son sospechosas). Se toman biopsias dirigidas de las áreas de aspecto anormal.

Los hallazgos colposcópicos se gradúan según la densidad del cambio acetoblanco, la nitidez de los bordes y los patrones vasculares (punteado, mosaico, vasos atípicos).

El manejo depende del resultado que motivó la derivación, de los hallazgos de la biopsia y de los antecedentes. Una colposcopia normal no implica automáticamente volver al cribado habitual. El profesional clínico debe proporcionar un plan de seguimiento basado en el riesgo; el cáncer invasivo requiere derivación a oncología.

Síntomas del cáncer de cuello uterino invasivo

El cáncer de cuello uterino en estadio temprano suele ser asintomático: otro motivo por el que el cribado es esencial.

Síntomas de la enfermedad invasiva:

• Sangrado vaginal anormal — el síntoma más frecuente; el sangrado poscoital (después de las relaciones sexuales) es la presentación clásica; sangrado intermenstrual; sangrado posmenopáusico
• Flujo vaginal — acuoso, mucoso o teñido de sangre; puede ser maloliente (tumor necrótico)
• Dolor pélvico — a medida que el tumor invade las estructuras circundantes
• Hematuria o sangrado rectal — invasión tumoral de la vejiga o el recto (enfermedad avanzada)
• Hinchazón de las piernas — linfedema por afectación de los ganglios linfáticos pélvicos
• Obstrucción ureteral — deterioro de la función renal por compresión ureteral bilateral en la enfermedad avanzada

Estadificación (FIGO 2018)

Estadio	Extensión general de la enfermedad
IA	Invasión microscópica de hasta 5 mm de profundidad
IB	Limitada al cuello uterino, con invasión de más de 5 mm de profundidad
IIA	Parte superior de la vagina, sin afectación parametrial
IIB	Afectación parametrial
IIIA	Tercio inferior de la vagina
IIIB	Afectación de la pared pélvica o hidronefrosis/riñón no funcionante relacionados con el tumor
IIIC	Ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos
IVA	Órganos pélvicos adyacentes
IVB	Diseminación a distancia

Este es un resumen simplificado de la estadificación, no una calculadora de pronóstico.

Pruebas de estadificación: resonancia magnética de pelvis (evaluación parametrial y ganglionar, la más importante); TC de tórax/abdomen/pelvis (metástasis a distancia); PET-TC (afectación de ganglios linfáticos, la más sensible).

Tratamiento

Tratamiento de las lesiones precancerosas (NIC 2–3)

LLETZ (escisión de la zona de transformación con asa grande) — también denominada LEEP (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa). Un asa de alambre calentada eléctricamente extirpa la zona de transformación y la NIC bajo anestesia local en un procedimiento ambulatorio. Proporciona tanto diagnóstico (evaluación histológica de los márgenes de escisión) como tratamiento.

• Tasa de curación de NIC 2–3: aproximadamente del 90–95%
• El seguimiento tras el tratamiento de NIC 2–3 requiere vigilancia continuada. Una única prueba de VPH negativa no permite automáticamente volver al cribado habitual; la pauta depende de los resultados, los antecedentes y la guía aplicable.
• Riesgo de parto prematuro en un embarazo posterior: la LLETZ elimina estroma cervical; las escisiones amplias o la repetición de LLETZ conllevan un pequeño aumento del riesgo de insuficiencia cervical

Crioterapia / ablación con láser — alternativas para NIC 1–2 en casos cuidadosamente seleccionados (lesión completamente visible, sin afectación glandular); son técnicas ablativas en lugar de escisionales, por lo que no se obtiene una muestra histológica.

Biopsia cónica (conización con bisturí frío) — para adenocarcinoma in situ, lesiones glandulares o NIC de gran volumen en las que la LLETZ podría no lograr márgenes libres; se realiza bajo anestesia general.

Estadio IA1 (microinvasivo) — Opciones de preservación de la fertilidad

• La escisión cónica puede ser suficiente en casos seleccionados de enfermedad en estadio IA1 con márgenes libres y sin invasión linfovascular. La evaluación ganglionar es una decisión especializada independiente.
• La histerectomía puede ser una opción cuando no se desea preservar la fertilidad.

Estadios IA2–IB1 — Enfermedad localizada temprana

La cirugía y la radioterapia son opciones para casos seleccionados de enfermedad en estadio temprano. La extensión de la cirugía, la evaluación ganglionar y las opciones de preservación de la fertilidad dependen del tamaño del tumor, de sus características anatomopatológicas y del riesgo individual; no todos los cánceres en estadio temprano requieren una histerectomía radical.

• Abordaje robótico o laparoscópico: el ensayo LACC (2018) demostró una supervivencia inferior con la histerectomía radical mínimamente invasiva frente a la cirugía abierta; para las pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio temprano en quienes está indicada la histerectomía radical, el abordaje abdominal abierto es el estándar
• Traquelectomía radical — extirpa el cuello uterino y los parametrios, pero conserva el cuerpo uterino, lo que permite un embarazo futuro; para mujeres en estadios IA2–IB1 cuidadosamente seleccionadas que desean preservar la fertilidad; disponible en centros especializados de oncología ginecológica

Enfermedad localmente avanzada — La estadificación individual es importante

La quimiorradioterapia concomitante (CRT) combina radioterapia externa pélvica, quimioterapia y braquiterapia en casos adecuados de enfermedad localmente avanzada. El equipo de oncología determina la pauta y cualquier tratamiento sistémico adicional.

• Braquiterapia — se coloca una fuente radiactiva directamente en el cuello uterino/útero (intracavitaria) mediante aplicadores y con guía por imagen; administra radiación conformada de dosis alta al tumor y limita la dosis en la vejiga y el recto; componente esencial de la radioterapia curativa
• Braquiterapia adaptativa guiada por imagen (IGABT) — utiliza resonancia magnética para planificar una braquiterapia individualizada; estándar moderno; mayor control tumoral y menor toxicidad que la braquiterapia convencional

El pronóstico depende de la extensión de la enfermedad, la biología tumoral, el tratamiento y el estado general de salud; los resultados poblacionales no predicen un resultado individual.

Cáncer de cuello uterino recurrente y metastásico

Exenteración pélvica — cirugía extensa adaptada a la localización y la extensión de la recurrencia; los órganos extirpados dependen de la operación y pueden incluir la vejiga y/o el recto en pacientes seleccionadas con recurrencia pélvica central sin metástasis a distancia; potencialmente curativa en pacientes cuidadosamente seleccionadas.

Pembrolizumab más quimioterapia, con o sin bevacizumab, se estudió en KEYNOTE-826 para la enfermedad persistente, recurrente o metastásica. La indicación estadounidense requiere PD-L1 CPS ≥1. Deben comprobarse la idoneidad del tratamiento y la autorización local; la aprobación en Estados Unidos no establece su disponibilidad en China.

Tisotumab vedotina es un conjugado de anticuerpo y fármaco utilizado en algunas jurisdicciones para la enfermedad recurrente o metastásica después de la quimioterapia. Confirme con el oncólogo tratante la autorización local vigente y si se cumplen los criterios para recibirlo.

Atención del cáncer de cuello uterino en China

Los centros de oncología ginecológica de China ofrecen:

Antes de organizar la atención del cáncer de cuello uterino en China, pida al equipo clínico receptor que confirme:

• El producto vacunal y la disponibilidad de citas, o el circuito adecuado de cribado y colposcopia.
• Si el tratamiento de las lesiones precancerosas, la cirugía de preservación de la fertilidad u otra cirugía oncológica son apropiados.
• Las instalaciones de radioterapia y braquiterapia necesarias para el plan propuesto.
• El producto exacto de inmunoterapia, la indicación, los requisitos de pruebas y la disponibilidad local; los medicamentos de la misma clase no son automáticamente biosimilares.
• Un presupuesto hospitalario desglosado y el alcance de la coordinación de PriumCare acordado por separado.

Contacte con un orientador asistencial de PriumCare para organizar la vacunación contra el VPH, el cribado cervical, una colposcopia o el tratamiento del cáncer de cuello uterino.

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Fuente de esta corrección específica

• Registro de la OMS del producto Walrinvax.

• PDQ del NCI sobre el tratamiento del cáncer de cuello uterino.

• Actualizaciones de las guías de manejo de la ASCCP hasta 2023.

• Información de prescripción de pembrolizumab de la FDA.

Corrección editorial basada en fuentes: 25 de octubre de 2026. Esta comprobación específica abordó las afirmaciones señaladas sobre tratamiento, vigilancia, productos y disponibilidad, y eliminó promesas numéricas o comparativas sin respaldo. No constituye una revisión clínica de todo el artículo. No se atribuye la revisión a ningún revisor médico identificado por su nombre. Se conserva la fecha de publicación original.

Aclaración específica del alcance relativo a las lesiones precancerosas cervicales, las vacunas y la cirugía

Comprobación editorial de fuentes: 26 de octubre de 2026. Esta actualización comprueba únicamente la redacción sobre el riesgo y el tratamiento de NIC3 y el contexto de las estimaciones de la tabla, la lista de vacunas y los denominadores de cobertura, y el alcance de la histerectomía radical y la exenteración pélvica descritas anteriormente. No constituye una revisión médica de todo el artículo, no añade ningún revisor clínico identificado por su nombre y conserva la fecha de publicación original.

• PDQ del NCI: interpretación del riesgo de lesiones precancerosas cervicales
• NCI: opciones de tratamiento de la NIC y consideraciones relativas al embarazo
• NHS: colposcopia y opciones de tratamiento
• OMS: registro de la vacuna Walrinvax
• Información del producto Gardasil9 alojada por la OMS
• PDQ del NCI: selección de candidatas a histerectomía radical
• NHS: diferentes extensiones de la exenteración pélvica