هشاشة العظام: فقدان كثافة العظام والكسور والعلاج

هشاشة العظام: فقدان كثافة العظام والكسور والعلاج

هشاشة العظام مرض يصيب الهيكل العظمي بأكمله، ويتميز بانخفاض كتلة العظام وتدهور بنيتها المجهرية، مما يؤدي معًا إلى زيادة هشاشة العظام وقابليتها للكسور نتيجة رضوض طفيفة (السقوط من مستوى ارتفاع الشخص واقفًا أو أقل). يصيب هذا المرض نحو 200 مليون شخص حول العالم: ستتعرض 1 من كل 3 نساء، وسيتعرض 1 من كل 5 رجال ممن تجاوزوا سن 50 عامًا، لكسر ناتج عن هشاشة العظام خلال حياتهم.

تُعد الكسور، وخاصة كسور الورك، السبب الرئيسي للعبء البشري والاقتصادي لهشاشة العظام. يرتبط كسر الورك لدى كبار السن بمعدل وفيات خلال سنة واحدة يبلغ 20–30%، ولا يستعيد 50% من الناجين مستوى استقلاليتهم الذي كان لديهم قبل الكسر. وتسبب كسور الفقرات ألمًا مزمنًا في الظهر، ونقصًا في الطول، وحدابًا متفاقمًا ("حدبة الأرملة")، ويضيف كل كسر فقري مزيدًا من العجز التراكمي.

رغم ذلك، لا تزال هشاشة العظام تعاني نقصًا كبيرًا في التشخيص والعلاج. وتتوفر وسائل فعالة للكشف والعلاج، ويمكن الوقاية من معظم الكسور لدى المصابين بهشاشة العظام.

كيف تعمل العظام ولماذا تضعف

العظم نسيج حي وديناميكي، يتعرض باستمرار للهدم (الارتشاف بواسطة ناقضات العظم) وإعادة البناء (التكوين بواسطة بانيات العظم)، ضمن عملية محكمة التنظيم تُسمى إعادة تشكيل العظام. وتحافظ العظام السليمة على التوازن بين الارتشاف والتكوين، فتجدد النسيج العظمي مع الحفاظ على سلامته البنيوية.

ذروة الكتلة العظمية — أي أقصى كثافة عظمية تتحقق في بداية مرحلة البلوغ (منتصف العشرينيات) — هي العامل الرئيسي المحدد لخطر الكسور في مراحل الحياة اللاحقة. وتتأثر بالعوامل الوراثية (بنسبة تصل إلى 80%)، والنشاط البدني، وتناول الكالسيوم وفيتامين D، والحالة الهرمونية خلال النمو.

تبدأ كثافة العظام بالانخفاض تدريجيًا منذ منتصف الثلاثينيات. ويتسارع هذا الانخفاض بشدة لدى النساء عند انقطاع الطمث، إذ يؤدي فقدان الإستروجين إلى زوال عامل رئيسي يثبط نشاط ناقضات العظم، فيتجاوز الارتشافُ التكوينَ، وقد تُفقد نسبة تصل إلى 20% من كثافة المعادن في العظام خلال أول 5–10 سنوات بعد انقطاع الطمث. أما الرجال فيشهدون انخفاضًا أبطأ وأكثر تدرجًا.

البنية المجهرية للعظام

لا تقتصر هشاشة العظام على فقدان المعادن، بل تتدهور بنية العظم التربيقي (الإسفنجي): فتصبح التربيقات أرق، وتتثقب، وتنفصل عن بعضها. ويؤدي هذا الخلل البنيوي إلى إضعاف العظام بدرجة تفوق ما تعكسه قياسات كثافة المعادن وحدها.

عوامل الخطر

عوامل الخطر الرئيسية

• العمر — يتضاعف خطر الكسور كل 7–8 سنوات بعد سن 50 عامًا
• الجنس الأنثوي — تكون ذروة الكتلة العظمية أقل لدى النساء، ويتعرضن لفقدان العظام المرتبط بانقطاع الطمث؛ وتحدث 75% من الكسور الناتجة عن هشاشة العظام لدى النساء
• مرحلة ما بعد انقطاع الطمث — يُعد نقص الإستروجين العامل المحرك الرئيسي
• كسر هشاشة سابق — أقوى عامل تنبؤي؛ يرتبط الكسر الفقري بزيادة خطر حدوث كسور أخرى، وخاصة في الفترة القريبة التالية للكسر الأول (خطر "الكسر الوشيك")
• كسر الورك لدى أحد الوالدين — عامل خطر مستقل قوي، يعكس جودة العظام المرتبطة بالعوامل الوراثية
• انخفاض وزن الجسم (BMI <20) — انخفاض التحميل الميكانيكي على العظام؛ وانخفاض إنتاج الإستروجين في الأنسجة الدهنية
• التدخين — يضعف وظيفة بانيات العظم مباشرة؛ والنيكوتين والكادميوم سامّان للعظام
• الإفراط في تناول الكحول (>3 وحدات/يوم) — سام لبانيات العظم؛ ويضعف امتصاص الكالسيوم
• استخدام القشرانيات السكرية (الستيرويدات) — السبب الأكثر شيوعًا لهشاشة العظام الثانوية؛ يزيد بريدنيزولون بجرعة ≥5 ملغ/يوم لمدة ≥3 أشهر خطر الكسور بدرجة كبيرة من خلال إضعاف بانيات العظم وزيادة نشاط ناقضات العظم؛ ويتطلب حماية استباقية للعظام منذ البداية

الأسباب الثانوية لهشاشة العظام

ينبغي دائمًا أخذ الأسباب الثانوية في الاعتبار، وخاصة لدى الرجال، والنساء الأصغر سنًا، ومن يتعرضون لكسور بسبب رضوض طفيفة رغم قلة عوامل الخطر لديهم:

• قصور الغدد التناسلية (انخفاض التستوستيرون/الإستروجين): قصور المبيض المبكر، وقصور الغدد التناسلية الناجم عن نقص موجهات الغدد التناسلية، والعلاج بالحرمان من الأندروجين لسرطان البروستاتا، واستئصال المبيضين
• سوء الامتصاص: الداء البطني، وداء الأمعاء الالتهابي، وما بعد استئصال المعدة — يضعف امتصاص الكالسيوم وفيتامين D
• فرط نشاط جارات الدرق — يحفز هرمون جارات الدرق (PTH) نشاط ناقضات العظم
• فرط نشاط الغدة الدرقية — تسرّع زيادة هرمونات الغدة الدرقية دوران العظام
• مرض الكبد المزمن — ضعف هيدروكسلة فيتامين D
• مرض الكلى المزمن — اضطراب استقلاب الكالسيوم/الفوسفات؛ والحثل العظمي الكلوي
• التهاب المفاصل الروماتويدي والحالات الالتهابية — الالتهاب المزمن واستخدام القشرانيات السكرية
• داء السكري من النوع 1 — انخفاض جودة العظام بصورة مستقلة عن مؤشر كتلة الجسم (BMI)
• الورم النقوي المتعدد — تنشيط مباشر لناقضات العظم بواسطة خلايا الورم النقوي

الأعراض

هشاشة العظام نفسها بلا أعراض، فهي "مرض صامت" إلى أن يحدث كسر. وغالبًا ما يكون الكسر الحاد أول مظاهرها.

كسور الهشاشة

تُعرَّف بأنها كسور تنتج عن السقوط من مستوى ارتفاع الشخص واقفًا أو أقل (رضوض طفيفة)، أي عن صدمة لا تؤدي عادةً إلى كسر عظم سليم. وتشمل مواضعها المعتادة:

• كسور الفقرات — أكثر الكسور الناتجة عن هشاشة العظام شيوعًا. قد تكون مؤلمة (كسر انضغاطي حاد في الفقرة: ألم شديد ومفاجئ في الظهر)، أو صامتة (تُكتشف عرضًا بالتصوير). تسبب كسور الفقرات المتعددة نقصًا في الطول (>4 سم)، وحدابًا متفاقمًا (انحناء المنطقة الصدرية إلى الأمام — "حدبة الأرملة")، وانخفاض سعة القفص الصدري. ويرتبط الكسر الفقري بزيادة خطر حدوث كسور أخرى، وخاصة في الفترة القريبة التالية للكسر الأول.
• كسر الورك — الأشد أثرًا؛ ينتج عادةً عن السقوط؛ ويتطلب تثبيتًا جراحيًا (بمسمار أو باستبدال نصف مفصل الورك/استبدال مفصل الورك بالكامل)؛ ويرتبط بارتفاع ملحوظ في الوفيات وبعجز دائم
• كسر الطرف البعيد للكعبرة (كسر كوليس) — كسر في الرسغ نتيجة السقوط على اليد الممدودة؛ شائع لدى النساء في منتصف العمر؛ وغالبًا ما يكون أول كسر ناتج عن هشاشة العظام
• الجزء القريب من عظم العضد والكاحل — مواضع أقل شيوعًا لكسور الهشاشة
• كسور الأضلاع — تنتج عن رضوض طفيفة؛ وقد تحدث مع السعال

التشخيص

فحص كثافة العظام بتقنية DEXA (قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة)

الفحص المرجعي لتشخيص هشاشة العظام. تقيس تقنية DEXA كثافة المعادن في العظام (BMD) في العمود الفقري القطني وعنق عظم الفخذ، وتقارن كثافة المعادن في عظام المريض بمجموعة مرجعية من البالغين الشباب:

• درجة T: عدد الانحرافات المعيارية فوق/تحت متوسط كثافة المعادن في عظام البالغين الشباب الأصحاء عند ذروة الكتلة العظمية
  • درجة T ≥-1.0: طبيعي
  • -2.5 < درجة T < -1.0: نقص الكتلة العظمية (انخفاض كثافة العظام)
  • درجة T ≤-2.5: هشاشة العظام
  • درجة T ≤-2.5 + كسر هشاشة: هشاشة عظام شديدة/راسخة

تُستخدم درجة T للنساء بعد انقطاع الطمث وللرجال بعمر ≥50 عامًا. أما لدى البالغين الأصغر سنًا فتُستخدم درجة Z (المقارنة بأقران من العمر نفسه).

من ينبغي أن يخضع لفحص DEXA؟ جميع النساء بعد انقطاع الطمث ممن لديهن عوامل خطر؛ والنساء بعمر ≥65 عامًا؛ والرجال بعمر ≥70 عامًا؛ وأي شخص تعرض لكسر هشاشة؛ والمرضى الذين يتناولون القشرانيات السكرية لفترات طويلة؛ والرجال المصابون بقصور الغدد التناسلية أو بأسباب ثانوية أخرى.

أداة FRAX لتقييم خطر الكسور

تستخدم FRAX (أداة تقييم خطر الكسور) عوامل الخطر السريرية ± كثافة المعادن في العظام (BMD) لحساب احتمال حدوث كسر رئيسي ناتج عن هشاشة العظام (في الورك أو العمود الفقري ذي المظاهر السريرية أو الساعد أو عظم العضد) خلال 10 سنوات، واحتمال حدوث كسر الورك تحديدًا. وتُستخدم لتوجيه تحديد عتبات بدء العلاج؛ إذ توصي إرشادات كثيرة بالعلاج عندما يتجاوز احتمال حدوث كسر رئيسي خلال 10 سنوات نسبة 20%، أو يتجاوز احتمال كسر الورك نسبة 3%.

الفحوص المخبرية

لاستبعاد الأسباب الثانوية: الكالسيوم، والفوسفات، والألبومين، وفيتامين D (25-OH فيتامين D)، وهرمون جارات الدرق (PTH)، ووظائف الغدة الدرقية (TSH)، وتعداد الدم الكامل، ووظائف الكلى والكبد، والرحلان الكهربائي للبروتينات (لاستبعاد الورم النقوي)، والتستوستيرون (لدى الرجال).

تقييم كسور الفقرات (VFA)

تصوير جانبي للعمود الفقري بالأشعة السينية بجرعة منخفضة (أو تقييم كسور الفقرات باستخدام DEXA) للكشف عن كسور الفقرات الموجودة بالفعل؛ وهو مهم لأن كسور الفقرات الصامتة تزيد خطر الكسور اللاحقة بدرجة كبيرة وتغيّر التدبير العلاجي.

العلاج

الكالسيوم وفيتامين D

الأساس الذي يقوم عليه تدبير جميع حالات هشاشة العظام:

• الكالسيوم: إجمالي 1000–1200 ملغ/يوم (الغذاء + المكملات). تُفضَّل المصادر الغذائية (منتجات الألبان، والخضروات الورقية، والأطعمة المدعمة) على المكملات. الأدلة المتعلقة بتأثيرات مكملات الكالسيوم على القلب والأوعية الدموية متباينة؛ وينبغي تقييم الحاجة إلى المكملات والجرعة المناسبة مع الطبيب بدلًا من استخدام عتبة ثابتة لخطر أمراض القلب والأوعية الدموية.
• فيتامين D: المستوى المستهدف من 25-OH فيتامين D هو >50 نانومول/لتر. يحتاج معظم البالغين المعرضين للخطر إلى مكملات: 800–2000 وحدة دولية (20–50 ميكروغرامًا) من فيتامين D3 يوميًا. يضعف النقص امتصاص الكالسيوم ويزيد ارتشاف العظام المحفَّز بهرمون جارات الدرق.

لا يقلل الكالسيوم وفيتامين D وحدهما الكسور لدى معظم البالغين المقيمين في المجتمع، بل يُستخدمان كعلاجين مساعدَين للعلاج الدوائي.

العلاجات المضادة لارتشاف العظام

البيسفوسفونات — العلاج الدوائي من الخط الأول:

• أليندرونات (70 ملغ فمويًا أسبوعيًا)، وريزيدرونات (تعتمد الجرعة والجدول العلاجي على المستحضر والاستطباب؛ اتبع تعليمات الطبيب الواصف)، وزوليدرونات (تسريب وريدي سنوي)
• ترتبط بالهيدروكسي أباتيت في مواضع إعادة تشكيل العظام؛ وتمتصها ناقضات العظم؛ وتثبط إنزيم فارنيسيل بيروفوسفات سينثاز في ناقضات العظم، مما يسبب موتها الخلوي المبرمج
• تقلل خطر كسور الفقرات بنسبة 40–70%، وكسور الورك بنسبة 40–50%
• مدة العلاج: عادةً 5 سنوات للعلاج الفموي / 3 سنوات للعلاج الوريدي (زوليدرونات)، ثم إعادة التقييم؛ ويمكن أخذ استراحة دوائية بعد 5 سنوات للمرضى الأقل عرضة للخطر (إذ يبقى الدواء في العظام)
• الآثار الجانبية: أعراض الجهاز الهضمي (البيسفوسفونات الفموية — تُؤخذ على معدة فارغة مع البقاء في وضع قائم لمدة 30 دقيقة)، وأعراض شبيهة بالإنفلونزا (زوليدرونات الوريدي)، ونادرًا: تنخر عظم الفك (ONJ؛ يتفاوت الخطر حسب التعرض للعلاج والعوامل الفردية)، وكسر غير نمطي في عظم الفخذ (نادر مع الاستخدام طويل الأمد)

دينوسوماب (بروليا) — حقنة تحت الجلد بجرعة 60 ملغ كل 6 أشهر:

• جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف RANKL (جزيء الإشارة اللازم لتكوّن ناقضات العظم)؛ ويثبط نشاط ناقضات العظم بقوة
• يقلل كسور الفقرات بنسبة 68%، وكسور الورك بنسبة 40%
• تضع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تحذيرًا مؤطرًا بشأن نقص كالسيوم الدم الشديد لدى المصابين بمرض الكلى المزمن المتقدم، وخاصة من يخضعون لغسيل الكلى أو المصابين باضطراب المعادن والعظام المرتبط بمرض الكلى المزمن. ويتطلب استخدامه لدى هؤلاء المرضى تقييمًا من اختصاصي، وتدبيرًا مناسبًا للكالسيوم/فيتامين D، ومراقبة مستوى الكالسيوم
• مهم: قد يؤدي إيقاف دينوسوماب أو تأخيره إلى فقدان ارتدادي للعظام وكسور الفقرات. لا توقفه أو تؤخره دون خطة علاج لاحق متفق عليها مع الطبيب؛ ويعتمد اختيار مضاد ارتشاف آخر وتوقيت إعطائه على موعد آخر حقنة، ووظائف الكلى، والخطر الفردي

العلاجات البانية للعظام

لحالات هشاشة العظام الشديدة (انخفاض شديد في كثافة المعادن في العظام، وكسور متعددة في الفقرات) — أدوية تحفز تكوين عظام جديدة بدلًا من مجرد إبطاء الارتشاف:

تيريباراتيد (فورتيو) — هرمون جارات الدرق المؤتلف (PTH 1-34)؛ يُعطى بجرعة 20 ميكروغرامًا بحقنة يومية تحت الجلد لمدة 24 شهرًا؛ ويقلل كسور الفقرات بنسبة 65%، والكسور غير الفقرية بنسبة 53%؛ ويزيد كثافة المعادن في عظام العمود الفقري بنسبة 8–10%؛ وهو خيار علاجي بانٍ للعظام لمرضى مختارين معرضين لخطر مرتفع جدًا للكسور؛ ويُتبع بعد ذلك بعلاج مضاد للارتشاف لتثبيت المكاسب المحققة.

روموسوزوماب (إيفينيتي) — جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف السكليروستين؛ يُعطى بجرعة 210 ملغ بحقنة شهرية تحت الجلد لمدة 12 شهرًا؛ وله تأثير مزدوج (بانٍ للعظام + مضاد للارتشاف)؛ ويتفوق على أليندرونات لدى المرضى المعرضين لخطر مرتفع جدًا. يجب تقييم خطر أمراض القلب والأوعية الدموية قبل العلاج. تستبعد النشرة الدوائية الأمريكية بدء العلاج بعد نوبة قلبية أو سكتة دماغية خلال السنة الماضية، وتشترط موازنة عوامل الخطر الأخرى للقلب والأوعية الدموية؛ ويجب على الطبيب الواصف اتباع النشرة المحلية المعمول بها. ويُتبع البرنامج العلاجي بعد ذلك بدينوسوماب أو أليندرونات.

أبالوباراتيد — نظير للبروتين المرتبط بهرمون جارات الدرق (PTHrP)؛ يشبه تيريباراتيد؛ ومتوفر في بعض البلدان.

العلاج بالهرمونات البديلة (HRT)

يمنع الإستروجين فقدان العظام بعد انقطاع الطمث ويقلل خطر الكسور (بنسبة 30–50% للكسور الفقرية وغير الفقرية). يُوصى به أساسًا لتدبير أعراض انقطاع الطمث لدى النساء المعرضات لخطر متزايد للكسور؛ ويكون أكثر فعالية خلال 10 سنوات من انقطاع الطمث. وتستمر فوائده فقط أثناء تناول العلاج بالهرمونات البديلة؛ وتتراجع الحماية من الكسور بعد إيقافه.

الوقاية من السقوط

نظرًا إلى أن السقوط يتسبب في معظم الكسور الناتجة عن هشاشة العظام، فإن الوقاية من السقوط لا تقل أهمية عن حماية العظام:

• تقييم عوامل خطر السقوط: القوة والتوازن، والأدوية (المهدئات، وخافضات ضغط الدم، ومدرات البول التي تسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي)، والبصر، والأحذية، ومصادر الخطر في المنزل
• التمارين الرياضية: تقلل تمارين التوازن والقوة (تاي تشي، وتمارين المقاومة، واليوغا) حالات السقوط بدرجة كبيرة
• واقيات الورك: تقلل الحشوات الخارجية الموضوعة فوق المدور الكبير خطر كسر الورك في مرافق الرعاية السكنية

رعاية هشاشة العظام في الصين

تقدم مراكز صحة العظام وهشاشة العظام في الصين:

• قياس كثافة العظام بتقنية DEXA: تقييم درجتَي T وZ للعمود الفقري والورك؛ وتقييم كسور الفقرات
• تخطيط العلاج بتوجيه من FRAX: تصنيف خطر الكسور باستخدام معايرة FRAX المحلية للصين؛ والتحري عن الأسباب الثانوية
• توفر الأدوية: اطلب من المستشفى المعالج تأكيد الدواء المحدد، ودواعي استعماله المعتمدة محليًا، وتوفره الحالي. لا يُضمن توفر الأدوية المذكورة في هذا الدليل، بما في ذلك أي بديل مصنوع محليًا.
• تسريب زوليدرونات الوريدي سنويًا: خدمة تسريب للمرضى الخارجيين؛ وتناسب خصوصًا المرضى الذين يواجهون صعوبات في الالتزام بالعلاج أو عدم تحمل البيسفوسفونات الفموية من جانب الجهاز الهضمي
• تدبير كسور العمود الفقري: السيطرة على الألم، والتقييم، وخطة رعاية فردية. لا يُعد رأب الفقرات أو رأب الحدب إجراءً روتينيًا للكسر الحاد المؤلم؛ فالأدلة على الفائدة غير متسقة، ويتطلب أي استخدام اختيار الحالات بواسطة اختصاصي بعد تقييم الألم الشديد المستمر، ونتائج التصوير، والعلاج السابق، ومخاطر الإجراء.
• التكلفة: تكون الرعاية في الصين أقل تكلفة عمومًا من العلاج الخاص في المملكة المتحدة، لكن المستشفى يحدد سعر كل حالة على حدة — اطلب منا عرض سعر مكتوبًا قبل الالتزام.
• تنسيق كامل لمسار الرعاية باللغة الإنجليزية من التقييم مرورًا بالعلاج وحتى المتابعة

تواصل مع منسق رعاية لدى PriumCare لترتيب تقييم لكثافة العظام، أو حساب FRAX، أو مراجعة علاج هشاشة العظام.

---

يستند المحتوى الطبي إلى أدلة MSD والإرشادات الدولية لهشاشة العظام (IOF، NOGG، AACE). روجعت الأدلة في 2025.

---

تحقق تحريري محدد النطاق من المصادر — 26 أكتوبر 2026: اقتصر التحقق على المقاطع المتعلقة بخطر تكرار الكسور، والحدود الفاصلة لدرجة T، وخطر تنخر عظم الفك، وسلامة دينوسوماب في ما يتعلق بالكلى والتخطيط لإيقافه، وذلك بالرجوع إلى إرشادات NOGG بشأن خطر الكسور، ومعلومات NIAMS عن درجة T، والمواقف الرسمية لـ ISCD بشأن البالغين، وإرشادات NOGG بشأن الآثار الضارة، وتحذير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بشأن دينوسوماب، وإرشادات NOGG بشأن دينوسوماب. لا يشكل هذا مراجعة طبية للمقال بأكمله، ولا يضيف مراجعًا سريريًا مسمى، ويُبقي على تاريخ النشر الأصلي.

---

تحقق تحريري محدد النطاق من المصادر — 26 أكتوبر 2026: اقتصر التحقق على صياغة خطر أمراض القلب والأوعية الدموية المرتبط بمكملات الكالسيوم، ودور تيريباراتيد دون منحه ترتيبًا تفضيليًا، والتحذير المتعلق باختيار المرضى لروموسوزوماب وفق مخاطر القلب والأوعية الدموية، وإزالة وعد شامل غير متحقق منه بشأن توفر الأدوية، وذلك بالرجوع إلى معلومات NIH عن الكالسيوم، وإرشادات NOGG بشأن العلاج، ومعلومات وصف روموسوزوماب الأمريكية. يُشار إلى النشرة الدوائية الأمريكية بصفتها كذلك، وهي لا تثبت الاعتمادات المحلية أو توفر الدواء لدى المستشفيات. لا يشكل هذا مراجعة طبية للمقال بأكمله، ولا يضيف مراجعًا سريريًا مسمى، ويُبقي على تاريخ النشر الأصلي.

---

تحقق تحريري محدد النطاق من المصادر — 26 أكتوبر 2026: اقتصر التحقق على نسبة FRAX إلى مصدرها وقيود اختيار الحالات لرأب الفقرات أو رأب الحدب، وذلك بالرجوع إلى معلومات جامعة شيفيلد عن FRAX، وإرشادات NOGG بشأن الكسور المصحوبة بأعراض، وتوصيات NICE TA279. لا تثبت هذه المصادر توفر الإجراءات أو ملاءمتها للفرد في مستشفى في الصين. لا يشكل هذا مراجعة طبية للمقال بأكمله، ولا يضيف مراجعًا سريريًا مسمى، ويُبقي على تاريخ النشر الأصلي.

---

مراجعة تحريرية محددة للمصادر — 26 أكتوبر 2026: جرى التحقق فقط من العبارة الملتبسة عن جرعة الريزيدرونات وجدول استعماله بالرجوع إلى النشرة الأمريكية للمستحضر المنشورة لدى NLM. لا تُوصَف هنا أي خطة جرعات جديدة؛ وتُعتمد النشرة الخاصة بالمستحضر المعني وتعليمات الطبيب الواصف. هذه ليست مراجعة طبية للمقال بأكمله، ولا تتحقق من الإحصاءات أو العبارات العلاجية الأخرى التي أُبقي عليها، ويُحتفظ بتاريخ النشر الأصلي.