اعتلال الشبكية السكري: الأسباب والفحص والعلاج

اعتلال الشبكية السكري: الأسباب والفحص والعلاج

اعتلال الشبكية السكري (DR) هو مرض عيني مرتبط بالسكري، يمكن أن يؤدي فيه تلف الأوعية الدموية في الشبكية إلى فقدان البصر. ويُعدّ الفحص مهماً لأن المرض في مراحله المبكرة قد لا يسبب أعراضاً ملحوظة.

رغم هذا العبء، يمكن الوقاية إلى حد كبير من فقدان البصر الناجم عن اعتلال الشبكية السكري: فالضبط الدقيق لسكر الدم وضغط الدم يقلل بدرجة كبيرة من حدوث المرض وتقدّمه؛ والفحص الدوري للشبكية يكشف التغيرات قبل أن تصبح الرؤية مهددة؛ كما يمكن للعلاجات الحديثة — الليزر، وحقن مضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)، وجراحة الجسم الزجاجي والشبكية — أن تمنع معظم حالات العمى المرتبطة بالسكري عند تطبيقها في الوقت المناسب.

كيف يُلحق السكري الضرر بالشبكية

الشبكية من أكثر أنسجة الجسم نشاطاً من حيث الاستقلاب، ولها احتياجات مرتفعة من الأكسجين والغلوكوز. ويسبب فرط سكر الدم المزمن (ارتفاع غلوكوز الدم) تغيرات مرضية متعددة في الأوعية الدموية الدقيقة للشبكية:

فقدان الخلايا المحيطة بالأوعية — هي خلايا داعمة قابلة للانقباض تلتف حول الشعيرات الدموية في الشبكية، وتنظّم تدفق الدم وتحافظ على الحاجز الدموي الشبكي. وهي شديدة التأثر على نحو انتقائي بفرط سكر الدم؛ ويؤدي فقدانها إلى إضعاف جدران الشعيرات الدموية.

تثخّن الغشاء القاعدي — تؤدي التغيرات الكيميائية الحيوية الناجمة عن الغلوكوز إلى زيادة سماكة الأغشية القاعدية للشعيرات الدموية وتغيير خصائصها البنيوية.

اختلال وظيفة الخلايا البطانية وفقدانها — تختل وظيفة البطانة الداخلية للشعيرات الدموية؛ وينهار الحاجز الدموي الشبكي، مما يسمح بتسرّب البروتين والسوائل.

تشكّل أمهات الدم الدقيقة — ينتج عن الضعف الموضعي في جدران الشعيرات الدموية بروزات صغيرة (أمهات دم دقيقة)، وهي أول علامة لاعتلال الشبكية السكري يمكن كشفها سريرياً.

انسداد الشعيرات الدموية ونقص التروية — يؤدي الانغلاق التدريجي للشعيرات الدموية إلى ظهور مناطق في الشبكية لا يصلها الدم وتعاني من نقص التروية.

زيادة إنتاج VEGF — تنتج الشبكية التي تعاني من نقص التروية كميات زائدة من عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)، مما يحفّز التشكّل المرضي لأوعية دموية جديدة (التوعّي الحديث) والوذمة البقعية.

التصنيف والمراحل

اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري (NPDR)

في اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري، تقتصر التغيرات غير الطبيعية على داخل الشبكية — ولم تنمُ أوعية جديدة خارج الشبكية أو على القرص البصري. وتُحدَّد درجة هذا الاعتلال بحسب عدد الآفات وشدتها:

اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري الخفيف: عدد قليل من أمهات الدم الدقيقة فقط. يتطور نحو 15% من الحالات إلى اعتلال الشبكية السكري التكاثري خلال 5 سنوات.

اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري المتوسط: أمهات دم دقيقة، ونزوف نقطية ولطخية، ونضحات صلبة (ترسّبات دهنية تتسرّب من الأوعية المتضررة)، وبقع قطنية (مناطق بؤرية من نقص التروية في طبقة الألياف العصبية تظهر كبقع بيضاء زغبية). يبلغ خطر التقدّم نحو 30–50% خلال 5 سنوات.

اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري الشديد (ما قبل التكاثري): يقيّم الاختصاصي مدى نزوف الشبكية وشدتها، والتخرّز الوريدي، والتشوهات الوعائية الدقيقة داخل الشبكية (IRMA). يشمل تصنيف 4-2-1 معايير لشدة الآفات؛ ولا يكفي مجرد عدّ أرباع الشبكية المصابة. ويتطلب المرض الشديد تقييماً ومتابعة سريعين لدى اختصاصي.

اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR)

يحفّز نقص التروية الواسع في الشبكية تكوّن أوعية جديدة بوساطة VEGF — فتنمو أوعية دموية جديدة هشّة على سطح الشبكية أو القرص البصري (NVD — التوعّي الحديث على القرص؛ NVE — التوعّي الحديث في مواضع أخرى) وتمتد إلى الهلام الزجاجي.

هذه الأوعية الجديدة هشّة وعرضة للتمزق، مما يسبب:

• نزف الجسم الزجاجي — تشوّشاً مفاجئاً وشديداً في الرؤية أو فقداناً كاملاً للبصر نتيجة غمر الدم للجسم الزجاجي؛ وقد يُمتص جزء منه تلقائياً خلال أسابيع إلى أشهر، لكن تكرار النزف شائع
• انفصال الشبكية الشدّي — تتشكل أغشية تكاثرية ليفية وعائية على الهيكل الذي تشكّله الأوعية الجديدة؛ ومع انكماش الجسم الزجاجي، تشدّ هذه الأغشية الشبكية وتفصلها عن الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) الموجودة تحتها — وهي حالة طارئة تهدد البصر
• توعّي القزحية الحديث — أوعية جديدة على القزحية، تسبق الزَّرَق الوعائي الحديث

الوذمة البقعية السكرية (DMO)

الوذمة البقعية السكرية — تورّم البقعة بسبب تسرّب السوائل والبروتين عبر جدران الشعيرات الدموية المتضررة — يمكن أن تحدث في أي مرحلة من مراحل اعتلال الشبكية السكري، بما في ذلك المراحل المبكرة من الاعتلال غير التكاثري، وهي السبب الأكثر شيوعاً لفقدان البصر لدى مرضى السكري.

الوذمة البقعية السكرية التي تشمل المركز (CI-DMO) تصيب الجزء المركزي من البقعة. يعتمد تدبيرها على حدة البصر ونتائج فحص الشبكية: يمكن متابعة بعض الأشخاص الذين يتمتعون برؤية جيدة، بينما قد يستدعي ضعف البصر العلاج.

الوذمة البقعية السكرية التي لا تشمل المركز — وجود سوائل خارج مركز النقرة؛ وغالباً ما يمكن تدبيرها في البداية بمتابعة أكثر تقارباً.

تُشخَّص الوذمة البقعية السكرية بالتصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT)، الذي يقيس بدقة سماكة الشبكية المركزية ويحدد نمط توزّع السوائل (داخل الشبكية مقابل تحت الشبكية).

عوامل الخطر والوقاية

مدة الإصابة بالسكري — كلما طالت مدة الإصابة بالسكري، زاد خطر الإصابة باعتلال الشبكية السكري. ويعتمد الخطر الفردي أيضاً على ضبط الحالة الصحية العامة وعوامل أخرى.

ضبط سكر الدم (HbA1c) — في تجربة ضبط السكري ومضاعفاته (DCCT)، جرت متابعة أشخاص مصابين بالسكري من النوع 1 لمدة 6.5 سنوات في المتوسط. وبالمقارنة مع مجموعة العلاج التقليدي، خفّض العلاج المكثّف الخطر النسبي لحدوث اعتلال الشبكية بنسبة 76% لدى المشاركين الذين لم يكن لديهم اعتلال شبكية عند بدء الدراسة، وخطر تقدّمه بنسبة 54% لدى من كان لديهم اعتلال شبكية مبكر. كان متوسط HbA1c نحو 7% مقابل 9%. وهذه نتائج مجموعات التجربة، وليست فائدة ثابتة لكل انخفاض بمقدار نقطة مئوية لدى مريض بعينه. كما زاد العلاج المكثّف خطر نقص سكر الدم؛ وينبغي الاتفاق على الأهداف مع فريق علاج السكري.

ضبط ضغط الدم — يسهم ارتفاع ضغط الدم في زيادة الخطر. اتفق مع فريق رعاية السكري على هدف لضغط الدم يناسب حالتك.

عوامل خطر أخرى: مدة الإصابة بالسكري، ومستويات الدهون (يرتبط اضطراب دهون الدم بتشكّل النضحات الصلبة والوذمة البقعية السكرية)، واعتلال الكلى (يتقدّم مرض الكلى واعتلال الشبكية معاً)، والحمل (قد يسرّع اعتلال الشبكية بسرعة — ويلزم تقييم عاجل لدى طبيب عيون).

الفحص

يُعدّ الفحص السنوي لقاع العين بعد توسيع الحدقة (أو التصوير الرقمي للشبكية) حجر الأساس للوقاية من اعتلال الشبكية السكري:

• السكري من النوع 1: يبدأ الفحص بعد 5 سنوات من التشخيص؛ ثم يُجرى سنوياً
• السكري من النوع 2: يبدأ الفحص عند التشخيص (فقد يكون اعتلال الشبكية موجوداً بالفعل)؛ ثم يُجرى سنوياً
• الحمل مع وجود سكري سابق للحمل: يُرتَّب تقييم للشبكية بعد أول موعد لرعاية الحمل، إلا إذا كان تقييم حديث يجعل ذلك غير ضروري وفق مسار الرعاية السريري. يلزم تكرار التقييم خلال الحمل حتى إذا لم يُظهر التقييم الأول اعتلالاً في الشبكية؛ وتعتمد المتابعة الإضافية على النتائج. يوصي المعهد الوطني للتميّز في الصحة والرعاية (NICE) بتقييم آخر عند 28 أسبوعاً، وتقييم إضافي عند 16–20 أسبوعاً عند وجود اعتلال في الشبكية.

أظهرت برامج فحص الشبكية لدى مرضى السكري باستخدام التصوير الرقمي لقاع العين انخفاضات كبيرة في العمى المرتبط بالسكري في البلدان التي لديها برامج فحص منظّمة (فنلندا، والمملكة المتحدة، وآيسلندا).

العلاج

تحسين ضبط عوامل الخطر العامة

تظل الرعاية الصحية العامة مهمة إلى جانب علاج العين:

• اتفق مع فريق علاج السكري على أهداف فردية لسكر الدم وضغط الدم.
• راجع مرض الكلى والكوليسترول ومخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية.
• اطلب الدعم للإقلاع عن التدخين إذا لزم الأمر.
• ناقش ما إذا كان أي دواء إضافي مناسباً؛ ولا تبدأ علاج السكري أو الدهون أو تغيّره استناداً إلى هذا المقال.

حقن مضادات VEGF للوذمة البقعية السكرية

تُعدّ حقن مضادات VEGF داخل الجسم الزجاجي خياراً مهماً للوذمة البقعية السكرية التي تشمل المركز والمصحوبة بضعف البصر. وقد تكون المراقبة أو علاجات أخرى مناسبة بحسب الرؤية ونتائج فحص الشبكية ومدى إمكانية الالتزام بالمتابعة:

الدواء	وتيرة العلاج	الأدلة
رانيبيزوماب (لوسنتيس)	نظام علاجي يحدده الاختصاصي	أحد أدوية مضادات VEGF التي دُرست في بروتوكول T لشبكة DRCR.net
أفليبرسبت (إيليا)	نظام علاجي يحدده الاختصاصي	أحد أدوية مضادات VEGF التي دُرست في بروتوكول T لشبكة DRCR.net
بيفاسيزوماب (أفاستين)	نظام علاجي يحدده الاختصاصي	دُرس في بروتوكول T لشبكة DRCR.net؛ ويجب التحقق من استخدامه للعين ووضعه التنظيمي المحلي
فاريسيماب (فابيسمو)	فواصل زمنية فردية بعد جرعات التحميل، يحددها اختصاصي الشبكية ومعلومات المنتج المعمول بها	درست تجربتا YOSEMITE وRHINE الوذمة البقعية السكرية: كانت نتائج حدة البصر غير أدنى من أفليبرسبت وفق الأنظمة العلاجية للتجربتين، بما في ذلك ذراع بفواصل زمنية ممتدة ومخصصة لكل مريض

يمكن للعلاج بمضادات VEGF تحسين الرؤية وتقليل تورّم الشبكية. وقد يلزم تكرار العلاج والمتابعة؛ ويمكن أن تعود الحالة، لذا ينبغي الاتفاق مع اختصاصي الشبكية على أي تغييرات في العلاج أو إيقاف مؤقت له.

الكورتيكوستيرويدات داخل الجسم الزجاجي (غرسة ديكساميثازون — أوزورديكس؛ أسيتونيد فلوسينولون — إيلوفين): بدائل عندما لا تكون مضادات VEGF كافية أو لدى المرضى ذوي العدسات الاصطناعية (بعد جراحة إعتام عدسة العين)؛ يدوم تأثيرها مدة أطول، لكنها ترفع ضغط العين وتسرّع إعتام عدسة العين.

التخثير الضوئي بالليزر

التخثير الضوئي الشامل للشبكية (PRP) — لاعتلال الشبكية السكري التكاثري: تُطبَّق حروق ليزر واسعة المجال على الشبكية الطرفية التي تعاني من نقص التروية لتدمير الخلايا المنتجة لـ VEGF، مما يقلل التحفيز على تكوّن الأوعية الجديدة ويسبب تراجعها. يظل هذا العلاج مهماً لاعتلال الشبكية السكري التكاثري، ولا سيما عندما يتعذر استخدام مضادات VEGF. في دراسة اعتلال الشبكية السكري التاريخية (DRS)، انخفض الخطر النسبي لفقدان البصر الشديد في عيون الدراسة المعالَجة بالليزر بنحو 50% مقارنة بالعيون الضابطة. وكانت نقطة النهاية في التجربة حدة بصر أقل من 5/200 في زيارتين يفصل بينهما أربعة أشهر. تنطبق هذه النتيجة على المشاركين في التجربة وسياق العلاج؛ وهي ليست ضماناً فردياً أو انخفاضاً مطلقاً بمقدار 50 نقطة مئوية.

الليزر البؤري/الشبكي — للوذمة البقعية السكرية: قلّ استخدامه منذ أن أصبحت مضادات VEGF علاجاً معيارياً؛ ولا يزال له دور في الوذمة البقعية السكرية التي لا تشمل المركز، وبوصفه علاجاً مساعداً لمضادات VEGF.

جراحة الجسم الزجاجي والشبكية

استئصال الجسم الزجاجي — الإزالة الجراحية للهلام الزجاجي — يُستطب في الحالات التالية:

• نزف الجسم الزجاجي الذي لا يزول: يوصي NICE بالنظر في استئصال الجسم الزجاجي عندما لا يزول النزف في اعتلال الشبكية السكري التكاثري خلال 3 أشهر. وهذه ليست قاعدة لتأخير التقييم أو الجراحة المستطبة: فانفصال الشبكية الذي يشمل البقعة أو يهددها يستدعي النظر في الجراحة بصورة مستقلة عن هذه المدة. ويحدد اختصاصي الشبكية التوقيت بناءً على النتائج والظروف الفردية.
• انفصال الشبكية الشدّي الذي يشمل البقعة أو يهددها
• النزف الكثيف أمام البقعة (دم تحت الغشاء المحدِّد الداخلي)

يستخدم استئصال الجسم الزجاجي الحديث أدوات بعيار 23–25 (ذات شقوق دقيقة)؛ ويُزال الجسم الزجاجي، وتُقشَّر الأغشية المسببة للشدّ عن سطح الشبكية، ويُطبَّق الليزر الداخلي. وعادةً تُملأ العين بغاز أو زيت السيليكون لتوفير دكّ داخلي. ويعتمد تعافي الرؤية على مدة إصابة البقعة ومدى امتدادها.

رعاية اعتلال الشبكية السكري في الصين

تقدّم مراكز أمراض العين السكرية والجسم الزجاجي والشبكية في الصين:

قبل ترتيب رعاية الشبكية في الصين، اطلب من الفريق المستقبِل تأكيد ما يلي:

• فحوص تصوير الشبكية وفحوص الكشف اللازمة.
• دواء الحقن المحدد، وترخيصه المحلي، وخطة العلاج، وجدول المتابعة.
• ما إذا كان الليزر أو جراحة الجسم الزجاجي والشبكية مستطباً، وكيف ستُجرى المتابعة.
• كيفية تنسيق رعاية العين مع رعاية السكري والكلى.
• عرض أسعار مفصّل من المستشفى، ونطاق خدمات التنسيق من PriumCare المتفق عليه بصورة منفصلة.

تواصل مع منسّق رعاية لدى PriumCare لترتيب فحص العين لمرضى السكري، أو تقييم البقعة، أو استشارة بشأن جراحة الشبكية.

---

مصدر هذا التصحيح المحدد

• المراجعة السريرية لفاريسيماب من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، طلب ترخيص المستحضر البيولوجي BLA 761235. تدعم هذه المراجعة التنظيمية الأمريكية وصف التجارب؛ ولا تثبت الموافقة عليه في الصين أو توافره أو جدول علاج فردي.

• معلومات المعهد الوطني للعيون (NEI) عن اعتلال الشبكية السكري.

• توصيات NICE NG242.

• التجربة الأساسية لبروتوكول T لشبكة DRCR.net.

• ملخص المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى (NIDDK) لدراستي DCCT/EDIC.

• مراجعة تعليمية من NEI لدراسة اعتلال الشبكية السكري، الشريحة 25.

تصحيح تحريري مستند إلى المصادر: 25 أكتوبر 2026. تناول هذا التحقق المحدد الادعاءات التي أُشير إليها بشأن العلاج والمتابعة والمنتجات والتوافر، وأزال الوعود العددية أو المقارنة غير المدعومة. وهو ليس مراجعة سريرية للمقال بأكمله. ولا يُدَّعى وجود مراجع طبي مُسمّى. تم الاحتفاظ بتاريخ النشر الأصلي.

توضيح محدد بشأن المتابعة أثناء الحمل وتوقيت الجراحة

تحقق تحريري من المصادر: 26 أكتوبر 2026. يوضح هذا التحديث فقط تقييم الشبكية أثناء الحمل مع وجود سكري سابق للحمل، وحدود العبارة المتعلقة بتوقيت التعامل مع النزف الذي لا يزول. وهو ليس مراجعة طبية للمقال بأكمله، ولا يضيف مراجعاً سريرياً مُسمّى. تم الاحتفاظ بتاريخ النشر الأصلي.

• NICE NG3: تقييم الشبكية أثناء الحمل، التوصية 1.3.25
• NICE NG242: توصيات استئصال الجسم الزجاجي 1.5.7–1.5.9